Как измерить цвд

Особенности измерения центрального венозного давления

Венозное давление – это давление крови в правом предсердии. В статье будут рассмотрены нормы ЦВД и значение измерения этого показателя в медицинской практике.

Вены – наиболее растяжимые сосуды в организме. В своем строении они не имеют мышечной стенки (в отличие от артерий). В своем просвете они удерживают около 70 процентов жидкости.

ЦВД – основной показатель в медицине, отражающий состояние венозной системы.

Что это за показатель, и какова его норма у взрослых

ЦВД – так называют давление в левом предсердии. Этот показатель также характеризует давление в венах.

Колебания данного показателя обычно незначительные, поэтому измерить его по шкале ртутного столба невозможно. Центральное венозное давление измеряют по шкале водного столба.

Нормы ЦВД у взрослых и детей различаются.

У взрослого человека норма ЦВД колеблется в пределах 30-120 мм водного столба.

У детей нижняя границе выше и равна 60 мм вод. столба. Верхняя такая же, как и у взрослых (120 миллиметров водного столба).

Такое давление зависит от множества факторов:

  1. Общий объём циркулирующей крови. Если он увеличивается, то следом возрастает и венозное давление. При уменьшении объёма крови (например, при кровопотере) величина венозного давления уменьшается.
  2. Сократимость сердечной мышцы. Это важный показатель. Сократимость нарушается при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке. Это приводит к скапливанию крови в полостях сердца и увеличению в них давления.
  3. Дыхание и заболевания лёгких. При вдохе, например, давление снижается, а при выдохе, наоборот, увеличивается.

Процедура измерения ЦВД

Существует несколько методик, позволяющих правильно измерить данный показатель.

Наиболее распространённым в настоящее время является метод измерения с помощью флеботонометра. Иначе прибор называют аппаратом Вальдмана. Этот метод не только относительно простой, но и точный.

Алгоритм измерения ЦВД такой:

  1. Для выполнения процедуры пациент должен находиться в положении «лёжа».
  2. Врач берёт аппарат Вальдмана. Манометр данного аппарата промывают физраствором. Необходимо избегать попадания пузырьков воздуха в аппарат, так как это может привести не только к ошибкам в измерении, но и к смерти пациента по причине возникновения воздушной эмболии.
  3. Затем необходимо измерить расстояние от плоскости кровати до грудины пациента. Нулевая отметка манометра должна располагаться на 2/3 длины этого расстояния.
  4. Аппарат подключают к системе инфузионной терапии.
  5. Флеботонометр подключают к ярёмной, или подключичной, вене.
  6. В венозный кровоток начинает поступать физиологический раствор, и на манометре отражается результат.

Определение ЦВД только при помощи капельницы может быть менее точно, чем с помощью флеботонометра. Тем не менее, когда под рукой нет данного аппарата, на помощь приходит измерение ЦВД (центрального венозного давления) с помощью капельницы.

Вместо манометра используют обыкновенную линейку. А об уровне давления судят по жидкости, которая осталась в капельнице.

После выполнения процедуры за венозным доступом необходимо тщательное наблюдение (во избежание инфекционных осложнений). Необходимо регулярно менять повязку, при необходимости применять растворы антисептиков.

Среди патологических состояний, при которых нужно проводить измерение показателей центрального венозного давления, могут быть:

  • острая сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • острая почечная недостаточность;
  • гемморагический шок;
  • обильная кровопотеря;
  • ТЭЛА;
  • тампонада сердца (это состояние, когда из-за избытка жидкости в перикарде сердце неспособно сокращаться).

Противопоказания к проведению процедуры делятся на абсолютные и относительные.

  1. Отсутствие адекватного доступа для подключения катетера (опухоль, травма).
  2. Отказ пациента от вмешательства измерять такое давление.

Относительным противопоказанием является приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови.

Надо знать, какие ошибки могут быть допущены при измерении ЦВД:

  1. Запуск в систему пузырьков воздуха.
  2. Установление системы измерения на неправильном уровне.
  3. Измерения ЦВД стоя, а не лёжа.

Расшифровка результатов

Причины повышения центрального венозного (central venous) давления:

  • Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Наиболее частая причина, заставляющая врача измерять ЦВД. Источником тромбоэмболии в большинстве случаев служат вены нижних конечностей.

Если тромб отрывается, то он по системе нижней полой вены попадает сначала в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию. Если закупоривается крупный ствол лёгочной артерии, то наступает мгновенная смерть.

Если страдают мелкие ветви, то человек чувствует одышку, боли в области сердца (в этой ситуации крайне необходим флеботонометр).

  • Инфаркт миокарда (некроз сердечной мышцы).
  • Кардиогенный шок (возникает при гибели 40 % кардиомиоцитов).
  • Перикардит – состояние, при котором скапливается жидкость в полости перикарда.
  • Различные аритмии (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия).
  • Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
  • Шоковое состояние вследствие выделения экзотоксинов и эндотоксинов.
  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Причинами понижения центрального венозного давления могут быть:

  • обильная кровопотеря, составляющая более 20% от объёма общей циркулирующей крови;
  • приём вазодилататоров;
  • бесконтрольный приём диуретических средств;
  • обильная рвота;
  • диарея.

Врач должен оценивать значения ЦВД вместе со всеми клиническими и лабораторными данными. ЦВД менее 6 см водного столба считают пониженным, показатель более 12 см водного столба – повышенным.

Иногда для оценки динамики состояния пациента врачам необходимо контролировать изменения ЦВД. Для этого проводят инфузионную терапию и следят за изменением показателей на флеботонометре.

Увеличение показателя более 5 см водного столба свидетельствует о плохой сократимости сердца. Увеличение показателя менее 2 см водного столба говорит о возможной кровопотере. В этом случае инфузионную терапию необходимо продолжать.

Для оценки состояния пациента применяют так называемый экспресс индекс. Он более точно отражает динамику пациента. Индекс измеряется на основании данных ЦВД, АД и ЧСС.

В некоторых случаях даже визуальный осмотр позволяет определить состояние венозной системы человека. Нормой считается, если в вертикальном положении вены на шее у человека не выделяются.

Если в положении «стоя» наблюдаются ярко выраженная пульсация и выпячивание вен, это говорит повышенном показателе. Лёжа на кровати, контур вен может выделяться.

Если вены в этом положении совсем не видны, то это говорит о пониженном давлении.

В положении полулёжа отчётливый контур вен говорит о повышенных значениях давления. Также существует специфический признак повышенного давления – это пульсация ярёмных вен в ответ на пальпацию печени.

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия, которые проводят при увеличении или снижении ЦВД, зависят от особенностей патологии, которые вызвали данные изменения, а именно:

  1. При инфаркте миокарда − стентирование или тромболитическую терапию.
  2. При кардиогенном шоке − обезболивание и мероприятия, направленные на коррекцию нарушения сократимости сердечной мышцы.
  3. При гиповолемии − инфузионную терапию. При этом восполняется объём ОЦК. Используют растворы кристаллоидов и коллоидов. Молекулы коллоидных растворов являются более крупными, они задерживают жидкость в сосудах. Молекулы кристаллоидного раствора более мелкие по своему строению. Их применение при большом объеме кровопотери необходимо совместно с коллоидами.
  4. Необходимо следить за состоянием вен. При возникновении варикозной болезни назначаются флеботоники и компрессионный трикотаж. Данные мероприятия позволяют профилактировать тромбоэмболию лёгочной артерии.

Состояния, сопровождающиеся изменением венозного давления, часто приводят к летальному исходу. Поэтому важно при возникновении жалоб сразу обращаться к врачу.

Если имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо регулярно наблюдаться у врача, проходить диспансеризацию.

К исследованиям, которые необходимо проводить при заболеваниях сердца, относят:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови с измерением сердечных тропонинов;
  • электрокардиограмму;
  • эхокардиографию;
  • непосредственно консультацию кардиолога.

Показатель центрального венозного давления имеет важное клиническое значение.

Его измерение позволяет понять тяжесть состояния пациента в острых ситуациях, оценить объём инфузионной терапии и состояние вен.

Поэтому, как измерить ЦВД, определить его нормальные параметры, должен знать каждый врач.

Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?

Дата публикации статьи: 29.06.2018

Дата обновления статьи: 26.06.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог

Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

Что это за показатель и какова его норма?

От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:

  • количество возвращаемой венозной крови к сердцу;
  • наполнение этого органа в момент диастолы (интервал расслабления между сокращениями).

Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.

Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.

Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.

Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:

  • у детей — от 60 до 120 мм вод. ст;
  • у взрослых — от 30 до 120 мм вод. ст.

Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.

Как проводится измерение?

Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:

  • техника измерения линейкой и капельницей;
  • система Медификс;
  • метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
  • альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.
Читайте также  Брадикардия сердца у ребенка 10 лет

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

  1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
  2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
  3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
  4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
  5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
  6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
  7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
  8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

При каких патологиях назначается мониторинг?

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

  • острая недостаточность кровообращения;
  • синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
  • хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
  • угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
  • подозрение на развитие тампонады сердца;
  • мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня

Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.

Нажмите на картинку для увеличения

Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:

  • вертикальное положение — при нормальном уровне давления вены не будут выделяться или пульсировать;
  • горизонтальное положение, но верхняя часть туловища приподнята под углом 45 градусов (полулежа) — пульсация и отчетливое проявление вен говорит о повышенных показателях венозного давления;
  • полностью горизонтальное положение тела ­— если вены не видны и их пульсация отсутствует, это говорит о пониженном давлении.

Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.

Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:

  1. Объем циркулирующей крови (ОЦК) — при понижении объема крови происходит аналогичное снижение давления в полых венах и правом предсердии. К примеру, при сильной кровопотере или обезвоживании организма наблюдаются низкие или резко отрицательные значения ЦВД.
  2. Состояние миокарда — ухудшение его сократительной функции может привести к застою крови в правом отделе сердца и развитию сердечной недостаточности в острой форме, как следствие, повышается ЦВД.
  3. Состояние легочной ткани и дыхание — при выдохе венозное давление повышается, при вдохе понижается. Патологии дыхательной системы и легких приводят к развитию застоя в органах, вследствие чего отмечается увеличение показателей.

Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.

Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:

  • Инфаркт миокарда.
  • Воспалительное поражение миокарда (миокардит).
  • Кардиогенный шок.
  • Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  • Тяжелые ЧМТ (черепно-мозговые травмы).
  • Развитие тампонады и гемоперикарда вследствие травмы, разрыва сердца или расслоения аневризмы аорты.
  • Воспаление перикарда (констриктивный перикардит).
  • Перебои сердечного ритма (стенокардия, аритмия, тахикардия), гипотония, гипертония.
  • Патологиитрехстворчатого клапана.
  • Шоковое состояние, вызванное экзо и эндотоксинами бактерий или вирусов.
  • Артериальная легочная гипертензия, которая приводит к острой правожелудочковой недостаточности.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Искусственная вентиляция легких.
  • Пневмоторакс вследствие травмы, ранения или болезни легких.

Основные причины понижения уровня ЦВД:

  • Значительная кровопотеря (не менее 10–15% объема крови).
  • Обильная рвота и диарея, способствующая обезвоживанию организма.
  • Уменьшение ОЦК (гиповолемия) вследствие септического, спинального, гемокоагуляционного или анафилактического шока.
  • Сильный болевой синдром или чувство страха, вплоть до анафилаксии.
  • Бесконтрольный прием диуретических или мочегонных препаратов.
  • Воздействие вазодилататоров (препаратов, расширяющих периферические сосуды).

Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.

В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.

Расшифровка показателей

Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.

Центральное венозное давление – измерение, интерпретация

Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедура долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.

Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.

Физиология

Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.

Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.

Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.

Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.

Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.

Показания и противопоказания для измерения ЦВД

Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД

  1. Острая недостаточность кровообращения.
  2. Массивная гемотрансфузия для заместительной инфузионной терапии.
  3. Щадящая инфузионная терапия у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
  4. Подозрение на тампонаду сердца.
  5. Инфузионная терапия в комплексном лечении тяжелого сепсиса.

Процедура противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.

Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.

Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.

Процедура измерения ЦВД

Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.

Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.

Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.

Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.

После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.

У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.

Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.

Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.

Читайте также  Лечение легочной гипертензии рекомендации

Ошибки при измерении ЦВД

Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.

Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.

У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.

Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.

Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.

Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.

Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.

Интерпретация показаний ЦВД

Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.

Нормальные значения выглядят следующим образом:

  • Низкий уровень: 12 см Н2О

На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.

Уровню ЦВД меньше, чем 6 см H2O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.

Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.

Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трансфузии.

Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.

Способ измерения центрального венозного давления (ЦВД)

Способ измерения центрального венозного давления (ЦВД) с помощью флеботонометра Вальдмана используется у реанимационных больных. Его уровень позволяет определить необходимость инфузионной терапии, ее объем и многие другие показатели.

Понятие о центральном венозном давлении

Центральное венозное давление (ЦВД) – это показатель напряжения крови, которое она создает в правом предсердии. Иногда давление измеряют в главных венах, хотя показатели его могут незначительно отличаться от показателя в правом предсердии. Изменение ЦВД позволяет определить различные патологические состояния больных. Зная, какое у пациента центральное давление и факторы, определяющие его уровень, можно рассчитать объем необходимой ему инфузионной терапии.

Факторы, влияющие на уровень ЦВД

Центральное венозное давление у человека может зависеть от:

  • Объема циркулирующей крови, при его снижении ЦВД понижается. Обезвоживание, кровопотеря характеризуются низкими значениями и даже отрицательными.
  • Состояния сердечной мышцы. Уменьшение ее сократительной способности приводит к застою крови в правом предсердии и повышению центрального венозного давления ЦВД.
  • Дыхания и состояния легочной ткани. Так, при вдохе ЦВД снижается, при выдохе увеличивается. Заболевания легких вызывают застойные явления в них и, следовательно, его рост.

Измеряется оно в миллиметрах водного (ртутного) столба. Нормальный показатель центрального венозного давления (ЦВД) у детей составляет 60—120 мм рт. ст., а норма у взрослых колеблется в пределах 30—120 мм вод. ст. Чтобы определить ЦВД используют разные методики. Наиболее простым и удобным методом считается применение аппарата Вальдмана.

Отрицательное говорит о снижении объема циркулирующей крови и необходимости проводить инфузионную терапию, чтобы восполнит ОЦК. Такое состояние может быть при кровопотере, шоке, обезвоживании. Причиной высокого ЦВД часто является перегрузка сердечной мышцы, что может привести к инфаркту миокарда, отеку мозга. Необходимо разгрузить сосудистое русло путем введения диуретиков и сердечных препаратов. Но в каждом конкретном случае нужен индивидуальный подход с учетом клинических симптомов и других показателей гемодинамики.

Как его измеряют

Определение центрального венозного давления проводится с помощью аппарата Вальдмана. Это длинная трубка с нанесенными на нее делениями, которая шлангом с переходником подключается к вене, например, подключичной. Чтобы измерить ЦВД, нужно знать метод определения центрального венозного давления и алгоритм действий:

  1. Аппарат необходимо расположить так, чтобы нулевое деление находилось на уровне правого предсердия. Для этого больного укладывают в горизонтальное положение, измеряют высоту расположения грудины от поверхности кровати, затем делят это значение на три части. Нулевой уровень расположен на две трети этого значения выше кровати.
  2. Закрепляем трубку на штативе, совмещая нулевой уровень, и заполняем ее стерильным физиологическим раствором, пережимаем трубку зажимом, чтобы физиологический раствор не вытекал.
  3. Подсоединяем аппарат к подключичной вене и снимаем зажим.
  4. Наиболее низкий уровень в трубке и будет показателем ЦВД.

Техника измерения ЦВД подробно описана в видео, ознакомившись с которым вы получите более полное представление о всех тонкостях проведения данной процедуры.

Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) с помощью капельницы, если под рукой нет аппарата Вальдмана. Алгоритм этого метода довольно прост и основывается на измерении ЦВД с помощью линейки по уровню жидкости оставшейся в капельнице после инфузии. Техника и методика измерения ЦВД этим способом мало отличается от метода определения аппаратом Вальдмана. Достаточно измерить уровень раствора в капельнице, предварительно определив нулевую отметку.

Центральное венозное давление – важный показатель состояния сердца, сосудов и легких больного. Сопоставив его значение с другими показателями и симптомами, врач может рассчитать объем необходимой инфузионной терапии и предупредить осложнения, такие как отек мозга, инфаркт.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Как измерить цвд

Центральное венозное давление, или давление в правом предсердии, — это давление, которое продвигает кровь в правый желудочек во время диастолы. Чем больше ЦВД, тем больше крови попадет в правый желудочек. Согласно закону Старлинга, при повышении конечного диастолического объема в систолу изгоняется большее количество крови. Следовательно, повышение ЦВД обычно сопровождается повышением сердечного выброса. В норме правый желудочек может адекватно наполняться при низком ЦВД (3-5 мм рт. ст.).

2. Каковы показания к установке центрального венозного катетера?

Более простое введение жидкостей или лекарственных препаратов, необходимость срочного ведения водителя ритма, отсутствие адекватной периферической вены, длительное введение гипертонических растворов (для полного парентерального питания) и антибиотиков.

3. Как измеряется ЦВД?

Катетер должен находиться в верхней полой вене или правом предсердии. Поскольку перепадом давления в верхней полой вене и правом предсердии можно пренебречь, оба положения катетера приемлемы (во всех внутригрудных венах давление почти одинаковое). Для проведения катетера в грудную клетку выполняется либо венесекция в локтевой ямке, либо чрескожная пункция подключичной или внутренней яремной вены. Для определения ЦВД (мм. вод. ст.) используется система передачи давления или система электронных датчиков.

4. Каковы противопоказания к чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены?

Кровотечение и пневмоторакс. При катетеризации подключичной или внутренней яремной вены риск возникновения кровотечения достаточно низок, по все же существует. При нарушении свертывающей системы (любой этиологии) в сторону гипокоагуляции или при снижении количества тромбоцитов ниже 20 000 гораздо безопаснее катетеризировать центральную вену через веносекционпый доступ. При эмфизематозных легких, хронической обструктивной болезни легких и респираторном дистресс-синдроме больной может тяжело ответить на пневмоторакс.

При отсутствии нарушений со стороны свертывающей системы случайная пункция артерии переносится легко пациентами с нормальной коагуляцией.

Читайте также  Французский препарат от давления

5. В чем заключается методика чрескожной установки центрального венозного катетера или катетера Свана-Ганца?

1. Уложите больного в положение Тренделенбурга (со слегка опущенным головным концом).
2. Возьмите стерильный 10-мл шприц и “поисковую” 18G иглу. Введите иглу по среднеключичной линии в направлении надгрудинной ямки. Продвигайте иглу, придерживаясь нижней поверхности ключицы и осторожно подтягивая поршень па себя. Как только вы пунктируете вену, темная (не пульсирующая) кровь сразу попадет в шприц.
3. Проведите через иглу мягкий гибкий проводник.
4. Удалите иглу, оставив гибкий проводник в вене.
5. Проведите по проводнику в вену пластиковый расширитель. Удалите проводник.
6. Пластиковый катетер (или катетер Свана-Ганца) должен легко проходить внутри расширителя.

6. Как убедиться в правильном расположении центрального венозного катетера или катетера легочной артерии (Свана-Ганца)?

Нужно выполнить рентгенографию грудной клетки.

7. Для чего ставится катетер легочной артерии (Свана-Ганца)?

Для измерения: (1) давления (давления в левом желудочке); (2) потока (сердечного выброса) и (3) насыщения (системное потребление кислорода тканями).

8. На каких допусках основан мониторинг давления в легочной артерии?

1. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению заклинивания в легочных капиллярах.
2. Давление заклинивания в легочных капиллярах равно давлению в легочных венах.
3. Давление в легочных венах равно давлению в левом предсердии.
4. Давление в левом предсердии равно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.
5. Конечное диастолическое давление в левом желудочке отражает конечный диастолический объем левого желудочка.
6. От конечного диастолического объема левого желудочка зависит ударный объем сердца.
7. Ударный объем сердца, умноженный на число сердечных сокращений, равен сердечному выбросу.

9. Велико ли количество этих допусков?

10. Как изменяется форма комплексов на кривой давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца?

Характер комплексов, регистрируемых при измерении давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца

11. Как определить величину сердечного выброса по термодилюции?

Введите 10 мл холодного (10°С) физиологического раствора в проксимальный порт катетера Свана-Ганца. Температурный зонд на конце катетера реагирует на протекающую мимо холодную кровь, а электроника преобразует полученный сигнал в величину кровяного потока (л/мин). Поскольку сердечный выброс меняется в зависимости от фазы дыхания, для стандартизации показателей инъекция должна совпадать с концом выдоха (функциональная остаточная емкость). Но даже в этом случае отклонение результатов ± 15%.

12. При каких обстоятельствах определение величины сердечного выброса но термодилюции может оказаться недостоверным?

Сброс крови слева направо увеличивает порцию холодного физиологического раствора и приводит к завышению величины сердечного выброса. Аналогично, завышение величины сердечного выброса наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Чем выше сердечный выброс, тем менее достоверны электронные расчеты.

13. Как определить общее (периферическое) сосудистое сопротивление?

ОСС = (САД — ЦВД) х 80/ СВ, где ОСС = общее сосудистое сопротивление (дин х с х см -5 ), САД = среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЦВД = центральное венозное давление (мм рт. ст.) и СВ = сердечный выброс (л/мин). В норме ОСС = 800 — 1200 дин х с х см -5 .

14. Какую информацию при шоке дает давление в правых или левых отделах сердца?

Чтобы лечить шок, нужно знать величину артериального давления, а также давления в правом предсердии, в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и величину сердечного выброса. Быстрая оценка тина гемодинамики позволяет установить причину шока и выбрать соответствующее лечение. — Гиповолемический шок. Давление в правых и левых отделах сердца низкое, как и сердечный выброс.

Периферическое сосудистое сопротивление — высокое. (При заболеваниях сердца ЦВД часто неправильно отражает давление в левом желудочке.) Диагноз подтверждается, если при увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в левом желудочке сердечный выброс увеличивается, артериальное давление нормализуется и периферическое сосудистое сопротивление снижается.

Кардиогенный шок. Это шок, развивающийся, несмотря на адекватное давление в правых (ЦВД) и левых отделах сердца (ДЗЛК). Развивается при нормальном объеме циркулирующей крови и нарушении насосной функции сердца. Сердечный выброс — низкий. При высоком ОСС показано внутривенное введение добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мипуту. Добутамин обладает положительным инотропным действием и снижает ОСС. При низком ОСС назначается адреналин со скоростью 0,05 мкг/кг/мипуту. Адреналин также обладает положительным ипотропным действием и повышает ОСС.

Септический шок. Основными признаками септического шока является нормальное или соответствующее нижней границы нормы ЦВД и ДЗЛК, повышенный сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление ( -5 ). Лечение заключается в восстановлении объема циркулирующей жидкости и назначении вазоконстрикторов одновременно с лечением основного заболевания (например, абсцесса брюшной полости).

15. Что такое оксиметрический канал катетера Свана-Ганца?

Это капал с фиброоптическим датчиком па дистальном конце, непрерывно измеряющим HbО2 и насыщение кислородом [SО2 (%)]. При правильном расположении дистальный конец катетера находится в легочной артерии и определяет насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2).

16. Каково значение сатурации (насыщения) кислородом смешанной венозной крови? В чем состоит различие между РаО2, сатурацией кислородом и общим содержанием кислорода в крови?

1. Общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2).

Это растворенный в крови кислород + кислород, связанный с гемоглобином. Растворенный кислород = 0,003 х РО2

Кислород, связанный с гемоглобином = 1,38 х Hb х SaО2

Например, если Hb = 12г%, РО2 = 60 мм рт. ст. и SaО2 = 90%, СаО2 = (0,003 х 60) + + (1,38 х 12 х0,90) = 15,08 мл О2/100 мл крови или 15,08 об.%. Обычно растворенный в крови кислород составляет лишь небольшую долю в СаО2 (в нашем примере 1%), поэтому его влияние на СаО2 в дальнейшем будет опускаться.

2. А-ВО2 (артериовенозная) разница по кислороду.

Знание того, как определяется содержание кислорода в крови, позволяет установить разницу содержания кислорода в артериальной (СаО2) и смешанной венозной крови (СвО2), или артериовенозную разницу по кислороду. Если известно насыщение HbО2 (SaО2), то арифметика становится элементарной:

А-В02 (СаО2 — СвО2) = Hb х 1,38 х SaО2 — Hb х 1,38 х SvО2 — Hb х 1,38 (SaО2 — SvО2)

В типичной ситуации Hb =15 г%, SaО2 = 96% и SvО22 = 75%. Следовательно, А-ВО2 = 15 х 1,38 х (SaО2 — SvО2)
= 15 х 1,38 х (97-75)
= 20,7 (0,21)
= 4,35 об%

Другими словами, каждые 100 мл крови за один цикл кровообращения доставляют тканям до 4,35 мл кислорода. В норме артериовенозная разница по кислороду составляет 3-5%.

Экспериментально доказано, что в покое организм поглощает кислород со скоростью 125 мл/мин/м2. Это позволяет с определенными допусками рассчитать потребление кислорода в минуту. По А-ВО2 можно определить вклад каждых 100 мл крови в общее потребление кислорода в минуту (ПО2). Таким образом, у мужчин с площадью поверхности тела 2 м2, минутное потребление кислорода (ПО2) составляет 250 мл. Если А-ВО2 = 4,35 мл (как в нашем примере), можно сказать, что каждую минуту 100 мл крови отдают 4,35 мл кислорода, чтобы удовлетворить П02 (250 мл).

Таким образом, для удовлетворения потребностей в кислороде 4,75 л крови должны совершить полный цикл кровообращения за 1 минуту. Приняв значение ПО2 за истинное и измерив А-ВО2, можно рассчитать величину сердечного выброса:

17. Каково значение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvО2)?

Если ваша голова еще не переполнена многочисленными допусками, давайте условимся еще о нескольких:

1. Допустим, что общее потребление кислорода (ПО2) стабильно (верно на коротких промежутках времени).

2. Допустим, что общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2) также стабильно (верно на коротких промежутках времени).

Когда сердечный выброс повышается (доставляя больше кислорода тканям при неизменных потребностях), на периферии поглощается меньшее количество кислорода, и объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови повышается. Напротив, когда сердечный выброс уменьшается (доставляя па периферию меньше кислорода при неизменных потребностях), потребление кислорода тканями повышается, и насыщение кислородом смешанной венозной крови снижается.

Поэтому можно допустить (для короткого промежутка времени), что па насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2) влияет только сердечный выброс. Для коротких промежутков времени также верны следующие выводы: зеленая зона SvO (стабильное состояние) = 75% или выше, желтая зона SvO (тяжелое состояние) = 55% или выше, красная зона SvO (критическое состояние) = 55% или ниже.

18. Когда оксиметрический катетер Свана-Ганца дает неточные показания?

Если катетер находится в легочной артерии достаточно долго (24-72 часа), его фиброоптический датчик может покрываться фибрином. В этих случаях интенсивность передачи света снижается, и результаты исследования становятся недостоверными. Современные оксимегрические катетеры Свана-Ганца определяют степень интенсивности света и подают сигнал тревоги, если оптика покрывается фибрином. При снижении гематокрига значение SvО2 также снижается, но эго явление нельзя считать артефактным (поскольку доставка кислорода действительно уменьшается).

Если А-ВО2 составляет 5 об%, а гемоглобин — 15 г%, то SvО2 = 75%. Однако при гемоглобине 7,5 г%, SvО2 = 50%. При стабильном сердечном выбросе величина SvО2 зависит только от концентрации гемоглобина в крови.