История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения «ползания мурашек», обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота — 6-7 раз в день, количество — 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница — частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ — инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет — кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост — 158 см, вес — 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха — нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя — чрезмерная. Распределена не равномерно — в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения — не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания — смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания — 20 в мин. Глубина дыхания — умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким — ясный легочный звук.

История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Читайте также  Артериальное давление 90 на 60 при беременности

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

Жалобы больного

Больной предъявлял следующие жалобы

  1. На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина.
  2. Ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке, и проявляющиеся в ощущении отсутствии пульса.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили (как проходил приступ точно не помнит). По скорой помощи был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда передне-перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами. После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

17 сентября 2001 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), экстрасистолия II класса по Lown. НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. По ЭКГ выявлена блокада передне-верхней ветви пучка Гиса. Максимальное артериальное давление 140/95 мм рт. ст. (из выписки из истории болезни от 4 октября 2001 года) Был выписан с рекомендациями: физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение(эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой).

После лечения состояние больного улучшилось, частота возникновения ангинозных болей уменьшилась. Однако больной, не смотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечения и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей.

Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом: ИБС: острый повторный крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), аневризма левого желудочка, НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. Сам приступ инфаркта возник на высоте интенсивной физической нагрузки (грузил мешки),

После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделении кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился, по сравнению с 2000-2001 гг. и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.

С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. И 28 декабря на высоте интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая, сжимающая и колющая боль в области сердца за грудиной, иррадиирущая в лопатку и левое плечо. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено давление, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт. ст. Была вызвана скорая помощь. После введения врачами скорой помощи гепарина в/в и обезболивания, состояние больного немного улучшилось (артериальное давление упало до 160 мм рт. ст.) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния, исчезновение болей больной был переведен в общую палату. Больной взят на курацию 12 января.

Анамнез жизни

Родился 4 ребенком в семье. Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Закончил 2 класса общей школы. Пошел работать в 12 лет в колхоз. В 1955 пошел армию, отслужил 2 года в стройбате. После армии устроился работать трактористом. До пенсии (до 1996 года) проработал шофером в автобазе.

В настоящее время проживает с женой в частном доме, имеется подворное хозяйство. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы. Не курит, не пьет.

Из операций были: апендэктомия (1973 г.) и паховая грыжа (1969 г.) без осложнений.

В 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение. После операции жалоб на затрудненное носовое дыхания у больного не возникало, у оториноларинголога не наблюдался.

Семейный анамнез и наследственные заболевания.

Мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой). Отец погиб на фронте.

Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.

Аллергологический анамнез

Имеется реакции в виде приступа удушья, слезотечение при приеме аспирина. Диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет. Рекомендованное лечение не принимал. Лечился народными средствами(барсучье сало) и исключением приема аспирина и его производных. Периоды обострения, со слов больного, были не часто, не часто. Последнее обострение бронхиальной астмы перенес где-то в 95 году (точно не помнит). Аллергических реакций, кроме как на аспирин (приступы удушье), не отмечает.

В 2000 при госпитализации по поводу инфаркта было обнаружено повышение артериального давления до цифр 160/80(диагноз при выписке Гипертоническая болезнь III стадия риск 4). До этого по поводу повышенного давления к врачам не обращался, самостоятельно давление не измерял, лечение не принимал.

Данные физических методов исследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение правильное, вес 103,5 кг, индекс массы тела 40,1 (ожирение 2 степени преимущественно абдоминального типа).

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. На передней брюшной стенки ниже пупка имеются синяки различной степени зрелости (предположительно от инъекции гепарина). Слизистые губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, предположительно из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Подвижность нижнего края легких при дыхании 5 см справа и слева. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 109 см, на максимальном вдохе: 111 см, на максимальном выдохе: 106 см

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье — 6 см.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

История болезни: ИБС стенокардия

В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие

История болезни: ИБС стенокардия

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Креатинин 0,116 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на мочевину

Мочевина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на активность амилазы

Амилаза 25 г-л-час

05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы

АСТ — 0,17 мккат/л

АЛТ — 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ — обзорный снимок грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца — 13,2 см.

Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии.

Читайте также  Частота сердечных сокращений плода норма по неделям таблица

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в 3 — 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.

4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе снижениекоронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.

5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана — легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.

6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты ( аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ — расслоение аорты.

7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца — шум трения перикарда.

9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.

10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Синдром скользящего ребра — выявляется спец. приемом с захватыванием.

2. Синдром Титце — болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым — четвертым ребром.

3. Опоясывающий лишай — вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.

4. Синдром передней грудной стенки — диагноз ставится на основании: постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания органов дыхания.

Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже проведенной дифференциальной диагностике:

Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III — IV функционального класса.

Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).

Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии .

Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку, слабость.

Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997 гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа; для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом.

Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

Читайте также  Ишемия почек что это

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический

Кафедра факультетской терапии

Курганский Николай Леонидович

Общие сведения о больном

Место работы, должность: пенсионер

Дата и время поступления в стационар:

Больная предъявляет жалобы на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка; шум в ушах, мельканье «мушек» перед глазами, головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой; отмечает повышенную чувствительную реакцию на запахи, жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъёме по лестнице на 2-ой этаж, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больная наблюдает прогрессивное снижение остроты слуха. Периодически возникают перебои в работе сердца и интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина.

Считает себя больной в течение 33 лет, повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы. Ухудшение самочувствия началось на фоне перенесенного инфаркта (в 1971 г.) После перенесенного инфаркта заметила частое повышение АД. Максимальные цифры АД 180/80 мм рт. ст. В последующем перенесла еще 3 инфаркта (1976г, 1990г, 2005 г). С тех пор придерживается гипотензивной терапии — постоянный прием препаратов: Конкор, ТромбоАСС. На фоне терапии АД снижалось. Восемь лет назад больная стала жаловаться на давящие, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку иногда в левую лопатку возникающие при физической нагрузке, или эмоциональном стрессе. По назначению врача стала принимать нитроглицерин при появлении болей.

22 апреля 2013 года, вечером, после поездки на дачу, и на фоне нервно-мышечного перенапряжения пациентка заметила ухудшение состояния (появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, почувствовала общую слабость, головокружение, появилась тошнота). Затем появилось чувство перебоев в работе сердца и ощущение сердцебиения. Попросила сына померить давление, АД = 180/ 90, при нормальном 110/70. Особое значение данным симптомам пациентка не придала, и скорую помощь вызывать не стала, выпила Нитроглицерин и легла спать. Проснулась на утро с сильной головной болью и тошнотой, сын померил давление = 170/90 и вызвал участкового терапевта. Пациентка стала волноваться, нервничать. Терапевтом больная была отправлена в 46 больницу им. Святой Евгении. В больнице у пациентки был приступ стенокардии и резкий подъема АД до 180/100 мм рт. ст.

Пенсионер, инвалид II группа, житель блокадного Ленинграда.

Живет в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире, с сыном. Условия проживания удовлетворительные, имеет все удобства.Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.

ОИМв 1971, 1976, 1990, 2005 г. ОИМК-отрицает.

ГБ длительное время. Остеопороз, ДУТЗ, МКБ, киста левой почки, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит.

Холецистэктомия в 1998г.

Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания,

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.

За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен.области не выезжала.

Стул за последний месяц оформленный, желтовато-коричневого цвета, без патологических примесей, не регулярный — 1 раз в три дня.

Осмотр стоматолога — не было.

Гемотрансфузии — не было.

Аллергия на лекарственные препараты

(Контрикал, Диклофенак — коллапс;

Целебрекс, Луцетам- отёк Квинке).

Р-1, А-3, В-0. Беременность в 28 лет.

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза наступила с 41 года.

Курение и употребление алкоголя отрицает.

Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.

Заключение: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (мать и сестра страдали гипертонической болезнью; мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.), постоянные стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 75лет, наличие в анамнезе болезней сердца и суставов, гипертоническая болезнь длительно время.

Опрос по системам и органам

Центральная нервная система: работоспособность снижена.Сон полноценен. 7 ч в сутки. Головные боли, шум в ушах, головокружения, мельканье «мушек» перед глазами. Галлюцинаций нет.

Сердечно-сосудистая система: интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, иногда давящего и сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иррадиирущие в левую руку/ левую лопатку, снимаются нитроглицерином. Одышка с затруднением вдоха при подъеме по лестнице на 2-ой этаж. Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при физической нагрузке.Отёков нет.

Дыхательная система: болей в грудной клетке, приступов удушья нет.

Пищеварительная система: Аппетит в норме. Болей в животе нет. Стул не постоянный, один раз в три дня. Периодически возникает тошнота, боли в эпигастрии.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, 5 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Цвет в норме. Болей в пояснице, отёков лица нет.

Опорно-двигательная система: Периодически, при физических нагрузках возникает ноющая, ломящая боль в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах, усиливающаяся при ходьбе.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента в постели — активное, в контакт вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, рост — 174 см, вес — 70 кг, ИМТ = 23,1кг/см 2 (в №), конституционный тип — нормостенический (эпигастральный угол =90 o ).Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Кожные покровы бледно-розовые. Сыпь, расчесы, отсутствуют. Рубцов нет.

Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Язык густо обложен белым налётом. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, умеренно. Варикозно расширенные вены н/к.

Лимфатические узлы поднижнечелюстные, затылочные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофий, гипертрофий, парезов и параличей не обнаружено.

Костная и суставная система развита удовлетворительно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет.Суставы не увеличены, небольшое ограничение пассивных и активных движений в коленных, тазобедренных суставах, болезненности при движениях, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются.

Зрачки реагируют на свет симметрично. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) сохранен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 66 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизменённой формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление стоя- 130/70 мм.рт.ст. Лежа- 110/60 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в IVмежреберье у правого края грудины

Левая — в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины в IVмежреберье.

Левая — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент

II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

При аускультации сердца:Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый тон ослаблен на верхушке, не изменён, не расщеплён. Второй тон — акцент над аортой. Систолический шум, максимум во IIмежреберье справа.

Заключение: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое смещение- расширение границ относительно тупости сердца влево на 1см. При аускультации приглушение тонов сердца,ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

Все это говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Голос обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки прилегают плотно. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 14 в минуту, дыхание ритмичное. Голосовое дрожание не изменено.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легочных полей определяется одинаковый ясный легочный звук.