Гипертонические кризы клинические рекомендации

Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);

  • появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
  • наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл.).
  • Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

    • уложить больного с приподнятым головным концом;
    • при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
    • уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
    • измерить пульс, АД и записать цифры;
    • найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
    • не оставлять больного без присмотра.

    Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

    • Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
    • Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
    • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
    • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
    • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
    • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
    • Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
    • Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
    • Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

    Проводятся следующие диагностические мероприятия:

    • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
    • Визуальная оценка:

    — положения больного (лежит, сидит, ортопное);

    — цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

    — сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

    — наличия периферических отеков.

  • Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
  • Измерение АД на обеих руках (в норме разница

    А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
    М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
    О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
    Н. И. Пеньтковский
    МГМСУ, ННПОСМП, Москва

    Гипертонический криз: симптомы, диагностика,неотложная помощь и лечение

    Гипертензивный криз определяется как повышенное кровяное давление (АД) тяжелой степени, связанное с новой или прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней. Хотя абсолютная величина АД не так важна, как наличие повреждений органов-мишеней, систолическое АД обычно составляет >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120 мм рт.ст.

    Существует много возможных причин возникновения гипертензивного криза. Одной из широко распространенных причин является гипертензия, которая либо невыявлена, либо лечится недостаточным образом. Другой распространенной причиной гипертензивного криза является вторичная и резистентная гипертензия. Несколько различных систем могут вызывать гипертензию, наиболее часто встречаются заболевания почек (лежащие в основе хронические заболевания, стеноз почечной артерии, острый гломерулонефрит, коллагеноз сосудов, трансплантация почек).

    Другие системные расстройства, которые могут привести к возникновению гипертензивного криза, включают неврологические (травма головы, повреждение спинного мозга, вегетативная дисфункция), респираторные (синдром обструктивного апноэ во время сна), иммунологические (склеродермия, васкулит) и эндокринные расстройства (первичный альдостеронизм, феохромоцитома, расстройство щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, карциноидная опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников или ренин-секретирующая опухоль). Преэклампсия, связанная с беременностью, синдром HELLP и эклампсия также являются важными причинами гипертензивного криза у женщин.

    Также при определении потенциальной причины гипертензивного криза необходимо учитывать и выбор образа жизни, поскольку чрезмерное потребление пищевой соли, ожирение и/или потребление алкоголя могут способствовать гипертензии. Необходимо также необходимо тщательно изучить медицинский анамнез, так как гипертензия может быть вызываться или обостряться некоторыми лекарственными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические препараты, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы.

    Патофизиология

    Факторы, которые приводят к возникновению гипертензивного криза, изучены недостаточно. Вызывает цикл повышение системного сосудистого сопротивления, возникающее в результате комбинации гуморального вазоконстриктора и недостаточности ауторегуляторного механизма. Последующее повышение АД приводит к механическому напряжению и повреждению эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, активации системы свертывания крови и тромбоцитов, отложению фибрина и индукции воспалительных цитокинов. Данные процессы вызывают ишемию и высвобождение дополнительных вазоактивных медиаторов, что приводит к продолжающемуся повреждению.

    Снижение объёма межклеточной жидкости, вызванное натрийурезом давления и ренин-ангиотензиновой активацией систем, часто приводит к дальнейшей вазоконстрикции. Системная вазоконстрикция вызывает снижение кровотока к жизненно важным органам и последующее повреждение органов-мишеней, что является отличительным признаком гипертонического криза. Повреждение органов в первую очередь влияет на нервную, сердечно-сосудистую и почечную системы.

    Факторы риска

    • Гипертензия с недостаточным лечением
    • Хроническая болезнь почек
    • Стеноз почечной артерии
      • Тесно связан со вторичной артериальной гипертензией.
    • Эндокринные расстройства с известными гипертензивными проявлениями
    • Беременность
      • Преэклампсия, эклампсия и синдром HELLP могут стать причиной гипертензивного криза.
    • Фармакотерапия с известными гипертензивными проявлениями
      • Многие лекарственные препараты могут вызывать или усугублять гипертензию, что приводит к возникновению гипертензивного криза. Среди таких нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические средства, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Употребление пациентами, принимающими ИМАО, продуктов с высоким содержанием тирамина, может провоцировать возникновение гипертензивного криза (так называемая «реакция тирамина»).
    • Васкулит и заболевания соединительной ткани
      • Множественные васкулиты и заболевания соединительной ткани связаны с гипертензией и гипертензивными кризами. К ним относятся склеродермия, системная красная волчанка, артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит.

    Ключевые диагностические факторы

    • АД >180/120 мм рт.ст
      • АД при гипертензивном кризе обычно составляет >180/120 мм рт.ст.; однако ключевым фактором является наличие нового или усугубляющегося повреждения органов-мишеней.
    • Наличие факторов риска
    • Прочие диагностические факторы:
      • Неврологические расстройства, такие как изменения зрения, головокружение, головные боли, дизартрия, эпилептические припадки, изменение психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности или парестезия и потеря двигательных функций являются симптомами, часто связанными с гипертензивным кризом.
      • Симптомы со стороны сердца: нарушения сердечной деятельности (например, боль в грудной клетке, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение, отеки) часто связаны с гипертензивным кризом.
      • Олигурия или полиурия

    Диагностика

    Ключом к диагностике гипертензивного криза является быстрая, но тщательная оценка. Основными областями, на которых необходимо сосредоточить внимание, являются нервная, сердечнососудистая системы и почки. При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать начало лечения во время проведения полной диагностической оценки.

    Должна быть установлена любого рода гипертензия и предыдущее лечение (включая соблюдение данного лечения) в анамнезе. Необходимо также определить предыдущие или имеющиеся неврологические, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения функции почек в анамнезе.

    Клинические особенности, которые могут определить специфические нарушения работы органа, включают:

    • Неврологические нарушения; например, нечеткое зрение, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, изменение исходного психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности, парестезия или потеря двигательных функций
    • Сердечно-сосудистые нарушения; например, боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение или отек
    • Нарушения функции почек; снижение диуреза.

    При необходимости следует проверить пациента на предмет употребления уличных наркотиков, в частности симпатомиметических препаратов (кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин, фенилциклидин, экстази, ЛСД). У беременных необходимо также рассматривать диагноз преэклампсии или эклампсии.

    Физикальное обследование

    Для измерения АД необходимо использовать манжеты подходящего размера. Внутренняя камера манжеты должна охватывать не менее 80% верхней части руки, а длина манжеты должна составлять более двух третьих длины между плечом и локтем. Во время измерения рука должна находиться на уровне сердца. Использование слишком широкой манжеты может привести к занижению значения АД; наоборот, манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению показателей.

    Измерение АД необходимо проводить на обеих руках и повторить его через 5 минут для подтверждения. Если разница показателей давления на разных руках составляет более 20 мм рт.ст., необходимо рассмотреть возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.

    Необходимо провести фундоскопическую проверку на предмет наличия артериолярного спазма, отека сетчатки, кровоизлияний в сетчатку, экссудата сетчатки, отека диска зрительного нерва или переполненных кровью вен сетчатки.

    Также необходим быстрый неврологический осмотр у постели пациента, включая оценку когнитивных функций, функций черепно-мозговых нервов, дизартрии, силы подвижности, обобщенных сенсорных функций, пассивного перемещения мышц пронаторов верхних конечностей и походки.

    Состояние сердца и легких необходимо оценивать, исследуя их, в частности, на наличие новых сердечных шумов, шумов трения, дополнительных сердечных тонов, бокового смещения сердечного верхушечного толчка, яремного венозного растяжения, звуков в сонной или почечной артерии, отека нижних конечностей.

    Лабораторные исследования

    До начала лечения необходимо получить исходные результаты исследований образцов крови и мочи. Лабораторная оценка должна включать следующее:

    • Панель биохимического анализа крови, включая уровень креатинина и электролитов
    • ОАК, включая мазки периферической крови
    • Микроскопическое исследование мочи.

    В некоторых случаях может также назначаться следующее:

    • Уровень кардиоферментов и/или мозгового натрийуретического пептида при подозрении на острый коронарный синдром или острую сердечную недостаточность
    • При подозрении на употребление запрещенных наркотиков назначается анализ мочи на наличие наркотических веществ
    • Активность ренина плазмы и уровень альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм (например, у пациентов с артериальной диастолической гипертензией с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом)
    • Активность плазмы ренина перед и через 1 час после введения 25 мг каптоприла при подозрении на артериальную гипертензию. У пациентов с гипертензией тяжелой степени, у которых наблюдаются сосудистые шумы под брюшной полостью и/или ухудшение функции почек неизвестной этиологии при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), необходимо подозревать наличие реноваскулярной гипертензии, хотя клиническое проявление является вариативным
    • Разовая порция мочи или уровень свободных метанефринов в плазме при подозрении на феохромоцитому (например, у пациентов с гипертензией и учащенным сердцебиением, головными болями и/повышенным или потоотделением, хотя клинические проявления довольно изменчивы).

    Дальнейшее обследование

    Необходимо тщательно изучить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Если считается возможным наличие расслаивающейся аневризмы аорты, необходимо также срочно провести КТ сканирование грудной клетки с введением контрастного вещества или чреспищеводную эхокардиографию.

    Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Ультразвуковое исследование почек и допплерография обеспечивают неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением.

    При подозрении на ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (например, у пациентов со сниженным уровнем сознания или с очаговым неврологическим дефицитом) необходимо срочно провести неконтрастное КТ сканирование (НКТ) головного мозга и/или МРТ в зависимости от местных возможностей.

    Гипертензия. Гипертонический криз – протокол оказания помощи на этапе СМП

    I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

    I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)

    I11.9 Гипертензивная болезнь без застойной сердечной недостаточности

    I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

    I13.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

    I15 Вторичная гипертензия

    Основные клинические симптомы

    Ухудшение течения гипертонической болезни

    • Артериальная гипертензия;
    • Отсутствие общемозговой симптоматики, симптомов ОКС, ОЛЖН.

    Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

    • Внезапное начало, связь с провоцирующими факторами;
    • Артериальная гипертензия (преимущественное повышение систолического АД);
    • Характерна выраженная вегетативная симптоматика по симпато-адреналовому типу : страх смерти, тремор конечностей, гипергидроз;
    • Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

    Неосложненный гипертонический криз (водно-солевой)

    • Постепенное начало (2 -3 дня), без видимых причин;
    • Перед развитием криза – прессорная полиурия;
    • Артериальная гипертензия (повышение САД и, в большей степени, ДАД);
    • Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

    Диагностические мероприятия

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    4. Термометрия общая.

    Лечебные мероприятия

    Ухудшение течения гипертонической болезни

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
    • Каптоприл – 25-50 мг перорально или
    • Клонидин (Клофелин) – 0,075-0,15 мг перорально или
    • Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;
    1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

    Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    1. Снижение уровня САД не более, чем на 25%) от исходного:
    • Проксодолол – 40 мг перорально или
    • Метопролол – 50 мг перорально или
    • Атенолол – 50 мг перорально или
    • Каптоприл – 25-50 мг перорально или
    • Эналаприл -10 мг перорально или
    • Нифедипин – 10 мг (в измельченном виде) перорально;
    1. При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
    • Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;
    1. При выраженной невротизации пациента:
    • Диазепам – 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
    1. При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:
    • В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
    1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

    Неосложненный гипертонический криз (водносолевой)

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    1. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
    • Каптоприл – 25 – 50 мг перорально или
    • Эналаприл -10 мг перорально или

    При ЧСС > 80 в минуту:

    • Метопролол – 50 мг перорально или
    • Атенолол – 50 мг перорально;
    1. При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:
    • Фуросемид – 40 мг перорально или – 20 мг в/в болюсом медленно;
    1. При отсутствии эффекта в течение 25мин.:
    • В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
    1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

    Общие тактические мероприятия

    При наличии показаний для медицинской эвакуации:

    • не купируемый гипертонический криз;
    • трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентные к проводимой терапии АГ);
    • необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию: коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),

    или, и из общественных мест и по социальным показаниям:

    Для бригад всех профилей:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

    Для бригад всех профилей:

    1. Проводить терапию;
    2. При отказе от медицинской эвакуации:
    • Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
    1. Дать рекомендации:
    • Постельный режим (не менее 2х часов);
    • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
    • Контроль АД;
    • Продолжение приема гипотензивных препаратов;
    1. Предложить активный вызов участкового врача;
    2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
    • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

    Гипертонический криз

    Проблема терминологии

    На сегодняшний день, термин «гипертонический криз» не является общепринятым в зарубежной медицинской литературе. Его альтернативой является термин hypertensive emergency.

    В нашей стране термин гипертонический криз является устойчивым и используется во врачебной среде. Здесь мы определимся что мы будем далее называть гипертоническим кризом.

    Базовое определение – острая тяжелая артериальная гипертензия.

    Под острой тяжелой артериальной гипертензией мы подразумеваем любое повышение систолического артериального давления (САД) выше 180 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) выше 120 мм.рт.ст.

    Гипертонический криз – это повышение систолического артериального давления (САД) выше 180 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) выше 120 мм.рт.ст. с поражением органов-мишеней.

    Под поражением органов-мишеней понимают:

    • Признаки повреждения головного мозга: ишемический или геморрагический инсульт, энцефалопатия (синдром обратимой задней энцефалопатии, PRES)
    • Признаки сердечно-сосудистой катастрофы: острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (ОСН)
    • Признаки повреждения сетчатки: кровоизлияния, отек зрительного нерва
    • Признаки повреждения крупных сосудов: расслаивающая аневризма аорты
    • Признаки повреждения почек
    • Микрососудистые поражения

    Любое повышение артериального давления без признаков поражения органов-мишеней, т.е. бессимптомное, или если симптомы не связаны с артериальной гипертензией гипертоническим кризом не является. Мы будем называть подобную ситуацию значительным повышением артериального давления.

    Важность подобного разделения ситуаций, связанных со значительным подъемом артериального давления, обусловлена разницей клинических исходов.

    Острое повышение артериального давления без острого поражения органов-мишеней не связано с неблагоприятными исходами в ближайшее время [13-16]. В настоящее время сохраняется высокий процент госпитализаций пациентов с данной патологией, до 11% пациентов, обратившихся со значительным повышением артериального давления, госпитализируются [10,15]. Сравнение исходов у госпитализированных пациентов и пациентов, отпущенных домой из кабинета врача, не продемонстрировало разницы исходов в течение нескольких дней или ближайших месяцев [13,15,16].

    Недавний анализ 58535 пациентов, с эпизодами значительного повышения систолического артериального давления (САД) выше 180 мм.рт.ст. и/или диастолического (ДАД) выше 120 мм.рт.ст. (среднее значение 182,5/96,4 мм рт.ст.) показал сходную частоту сердечно-сосудистых событий через 6 месяцев (0,9%) среди пациентов, которые были госпитализированы, и среди пациентов, отобранных по коэффициенту склонности, которые были выписаны после визита к врачу.

    Повышение артериального давления более 180/110 -120 мм рт. ст. может привести к острому повреждению тканей сердца, головного мозга и микроциркуляторного русла. [1-3] Поражение органа-мишени вследствие острой артериальной гипертензии, т.е. гипертонический криз требует немедленного и агрессивного лечения, чтобы ограничить прогрессирование повреждения (рис. 1).

    Значительное повышение артериального давления встречается в два-три раза чаще, чем гипертонический криз [4,5]. При этом данная проблема может возникнуть как у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе, так и у лиц с ранее не выявленной АГ [44,56]. Уровень диастолического давления у пациентов младше 60 лет редко превышает 120 мм.рт.ст.

    Примечание: мы не обсуждаем любое повышение АД в периоперационном периоде и/или во время беременности.

    Термины используемые в клинических рекомендациях в РФ

    Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней. [61]

    Осложненный гипертонический криз. Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. [61]

    Основные клинические положения

    Острая тяжелая артериальная гипертензия

    • Гипертонический криз — острая тяжелая артериальная гипертензия, которая сопровождается острым повреждением органа-мишени, характеризуется значительной частотой осложнений и внутрибольничной смертностью и поэтому требует немедленного лечения в отделении интенсивной терапии.
    • Острая тяжелая артериальная гипертензия без острого повреждения органа-мишени (Значительное повышение артериального давления) не характеризуется неблагоприятными ближайшими исходами, и ее можно лечить амбулаторно.
    • Несоблюдение схемы приема ранее назначенных антигипертензивных препаратов — самый частый фактор, приводящий к развитию острой тяжелой артериальной гипертензии.
    • Гипертонический криз лечат с помощью внутривенного введения лекарственных средств, руководствуясь типом повреждения органа-мишени.
    • Значительное повышение артериального давления следует контролировать с помощью пероральных препаратов и, при необходимости, организацией возможности быстрого мониторинга.

    Острая тяжелая артериальная гипертензия является причиной 4,6% всех посещений отделений неотложной помощи и частой причиной госпитализации в США. [5] Она чаще встречается у лиц старше 60 лет, негроидной расы, не имеющих страховки или с недостаточной страховкой, или которые живут в бедных районах. [5,7] Большие объемы данных на основании заявлений о страховых выплатах в США показывают, что количество госпитализаций по поводу гипертонических кризов неуклонно возрастало в течение последних 20 лет, [5,7-9] но со временем внутрибольничная смертность улучшалась и в настоящее время составляет от 0,2% до 11%. [8-10]

    Даже при отсутствии острого повреждения органа-мишени эпизоды тяжелой артериальной гипертензии имеют отдаленные последствия.

    В исследовании с участием 2435 пациентов с ранее перенесенной транзиторной ишемической атакой изолированное повышение систолического артериального давления более 180 мм рт. ст. (без симптомов) сопровождалось увеличением риска инсульта в 5 раз в течение 3 лет наблюдения по сравнению с отсутствием эпизодов повышения систолического артериального давления более 140 мм рт. ст., независимо от обычного АД. [11]

    Аналогичным образом, проспективное когортное исследование показало, что у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с резким повышением АД, риск сердечно-сосудистых событий (в том числе с летальным исходом) был на 50% выше, чем в группе контроля, несмотря на сходные уровни артериального давления во время наблюдения. [12]

    Подход к лечению пациента с острой тяжелой артериальной гипертензией

    Авторы обзора [57], послужившего основой данной статьи, предлагают подход, изображенный на рисунке 1.

    Рисунок 1. Обследование и лечение при острой тяжелой артериальной гипертензии.
    Целенаправленная оценка опосредованного артериальной гипертензией повреждения органов-мишеней должна проводиться у каждого пациента.

    Для оценки состояния головного мозга определяют очаговые двигательные или чувствительные нарушения, изменения речи или зрения.

    Выполните неврологическое обследование, выявляя двигательные нарушения, речевые и зрительные нарушения, а также изменения походки.

    Если нарушения обнаружены, выполните визуализацию с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии.

    Для оценки сетчатки, выполните осмотр или фотографию глазного дна в поисках признаков микрососудистого повреждения (кровоизлияний или экссудатов) или отека диска зрительного нерва (папиллоедема).
    Для оценки сердца спросите пациента о боли в груди, одышке, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышке, учащенном сердцебиении и отеках.

    При осмотре ищите признаки сердечной недостаточности (набухание яремных вен, хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, третий тон сердца или отеки).

    Выполните рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (для выявления ишемических изменений) и измерение уровня тропонина у большинства пациентов. Острые коронарные синдромы включают нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    Для оценки крупных сосудов (аорты), спросите пациента о боли в груди или спине. Измерьте артериальное давление на обоих плечах и бедре, выявите асимметрию. Если возникли подозрения, выполните КТ грудной клетки и живота с контрастированием или чреспищеводную эхокардиографию.

    Для оценки почек измерьте уровень креатинина в сыворотке крови, чтобы исключить острое повреждение почек. В общем анализе мочи может быть протеинурия или гематурия как признак микрососудистого повреждения.

    Для оценки микроциркуляторного русла выполните общий анализ крови; анемия и тромбоцитопения будут указывать на микроангиопатию. Острая декомпенсация СН — острая декомпенсация сердечной недостаточности, в/в — внутривенный, МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия, и СОЗЭ — синдром обратимой задней энцефалопатии. С изменениями по Whelton et al.1

    Таким образом, опрос и осмотр предполагает определение следующих заболеваний и/или состояний [58]:

    • Черепно-мозговая травма
    • Общая неврологическая симптоматика, такая как возбуждение, ступор, судороги, нарушение сознания
    • Очаговая неврологическая симптоматика связанная с возможным ОНМК
    • Осмотр глазного дна
    • Тошнота и/или рвота, являющаяся признаком повышения внутричерепного давления
    • Боль в груди и/или иные признаки ОКС, ИМ или расслоения аорты
    • Признаки ОСН
    • Беременность
    • Использование лекарственных или иных средств, способных вызвать повышение АД

    Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

    Автор: Филиппова О.В. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет))

    В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.

    Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.

    Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента // РМЖ. 2018. №1(II). С. 76-81

    Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm Filippova O.V. Sechenov University, Moscow The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.

    Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.

    For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.

    В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.

    16500 0

    Гипертонический криз

    Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

    Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
    уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД 27.03.2018 Медикаментозная терапия больных со сниже.

    В статье представлены данные об проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сокр.

    В статье представлены современные данные о положительном влиянии алкоголя на сердечно-сосу.