Артериальная гипертензия у беременных национальные рекомендации 2016

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола: 010

АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспартатаминотрансфераза;
ГК — гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД — диастолическое артериальное давление;
ДЛП — дислипидемия;
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ — индекс массы тела;
МАУ — микроальбуминурия;
МИ — мозговой инсульт;
МНО — международное нормализованное отношение;
МС — метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ — объем талии;
ОXС — общий холестерин;
ПОМ — поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД — систолическое артериальное давление;
СД — сахарный диабет;
СКФ — скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА — транзиторная ишемическая атака;
ТТГ — тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ — ультразвуковая допплерография;
ФР — факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола – 2013 год

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез — Сбор анамнеза — в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД — после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
— липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
— оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
— оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
— уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит — повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты — нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты — уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови — наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия — является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия — АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота — повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки — повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные

1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Гипертония беременных клинические рекомендации

Федеральное
государственное учреждение

«Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

Всероссийское
научное общество кардиологов

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии

Федеральное
государственное учреждение «Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

(Директор академик
РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское
научное общество кардиологов
(Президентакадемик
РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии
(Президент
профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор
проекта:

профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены
рабочей группы:
профессор,
д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко
Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров
О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина
И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В.
(Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К.
(Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В.
(Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

Определение
и
классификация
АГ в
период беременности

Диагностика
АГ в
период беременности

Тактика
ведения беременных с АГ

Антигипертензивная
терапия в период лактации

Список сокращений

АГ
– артериальная гипертония

АД
– артериальное давление

АКС
– ассоциированные клинические состояния

АПФ
– ангиотензинпревращающий фермент

АК
– антагонисты кальция

БРА
– блокаторы АТ1 — рецепторовк
ангиотензину II

ВНОК
– Всероссийское научное общество
кардиологов

ВОЗ
– Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ
– гипертоническая болезнь

ГЛЖ
– гипертрофия левого желудочка

ДАД
– диастолическое артериальное давление

ЕОГ
– Европейское Общество Гипертонии

ЕОК
– Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР
– задержка внутриутробного развития

иАПФ
– ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента

ИМТ — индекс
массы тела

ЛС
– лекарственные средства

ОЦК
– объем циркулирующей крови

ПОМ
– поражение органов – мишеней

САД
– систолическое артериальное давление

СМАД
– суточное мониторирование артериального
давления

ССЗ
– сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ
— толщина комплекса интима-медиа

ТТГ
– тиреотропный гормон

ФР
— факторы риска

ХПН
– хроническая почечная недостаточность

ХС
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
плотности

ХС
ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
плотности

ЧСС
– частота сердечных сокращений

АСОG
– American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists
(Американское общество акушеров и
гинекологов)

CHSCC
– Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское
общество
гипертензии)

HELLP-синдром
– hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom
(гемолиз,
увеличение
активности
печёночных
ферментов
и
тромбоцитопения)

Читайте также  Железо норма у женщин в крови таблица по возрасту у

FDA
– Food
and
Drug
Administration
(Управление по контролю качества пищевых
продуктов и лекарств США)

JNC7
— Седьмой доклад экспертов Объединенного
Национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД

SOGC
— Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское
общество
акушеров
и
гинекологов)

SOMANZ
— Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand
(Общество акушеров-гинекологов Австралии
и Новой Зеландии)

Артериальная
гипертензия (АГ) в настоящее время
является одной из наиболее распространенных
форм патологии у беременных. В России
АГ встречается у 5-30% беременных, и на
протяжении последних десятилетий
отмечается тенденция к увеличению этого
показателя.

По
данным ВОЗ в структуре материнской
смертности доля гипертензивного синдрома
составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем
мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных
с АГ[3,4].

Перинатальная
смертность (30-1000/00)
и преждевременные роды (10-12%) при
хронической АГ в период беременности
значительно превышают соответствующие
показатели при физиологически протекающей
беременности
[5].
АГ увеличивает риск отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть
причиной нарушения мозгового
кровообращения, отслойки сетчатки,
эклампсии, массивных коагулопатических
кровотечений в результате отслойки
плаценты. Осложнениями АГ также являются
прогрессирующая плацентарная
недостаточность и синдром задержки
роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия
и гибель плода [2, 6].

Отдаленный
прогноз женщин, имевших АГ в период
беременности, характеризуется повышенной
частотой развития ожирения, сахарного
диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Дети этих женщин подвержены развитию
различных метаболических и гормональных
нарушений, сердечно-сосудистой патологии
[7, 57, 59]. Вместе
с тем проведенный клинический анализ
случаев материнской смертности и тяжелых
осложнений, связанных с АГ в период
беременности, даже в развитых странах
выявляет несоответствие действующим
стандартам медицинской помощи в 46-62%
случаев [8, 9].

Данные
клинические рекомендации составлены
на основе анализа рекомендаций
Европейского общества по гипертензии
и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов
Европейского кардиологического общества
по ведению беременных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (2003); рекомендаций
Канадского общества акушеров и гинекологов
(Society
of
Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada,
2008), рекомендаций общества акушеров
Австралии и Новой Зеландии (Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand,
2008), Германии (AWMF-Leitlinie
015/018: Diagnostik
und
Therapie
hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen, 2007),
экспертов американской Рабочей группы
по АГ в период гестации (2000); седьмого
доклада экспертов Объединенного
национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД (JNC7,
2003), доклада Рабочей группы ВНОК по
высокому артериальному давлению при
беременности (2007), а также рекомендаций
Комитета экспертов Российского
медицинского общества по АГ и ВНОК по
диагностике и лечению АГ (2008).

Определение
и классификация артериальной гипертензии
в период беременности

Артериальная
гипертензия

— это состояние, характеризирующееся
повышенным уровнем
артериального
давления (АД) при «гипертонической
болезни» и «симптоматических артериальных
гипертензиях». Повышенным уровнем, при
измерении АД медицинскими работниками,
считаются значения систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении
пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст.
О
наличии АГ при проведении суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует
среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием
АГ у беременных являются уровни
систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД
>
90 мм рт.ст.

Необходимо
подтвердить повышение уровня АД, как
минимум, двумя измерениями с интервалом
не
менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее
АГ у беременных диагностировалась
также и при повышении уровня систолического
АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического
АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными,
регистрировавшимися исходно (в первой
половине беременности). В настоящее
время этот критерий диагностики исключен
из всех международных рекомендаций,
так как в ряде клинических исследований
не было отмечено возрастания числа
неблагоприятных исходов у женщин этой
группы [16, 17, 18].

Гипертензивные
состояния при беременности представлены
двумя группами:

АГ,
существовавшая до беременности,

АГ,
развившаяся непосредственно в связи
с гестационным процессом.

Все
гипертензивные состояния, диагностированные
у женщины до беременности или до 20-ой
недели ее развития, объединяются понятием
«хроническая АГ». Индуцированная
беременностью гестационная АГ
манифестирует после 20-ой недели. В
некоторых случаях, при прогрессировании
патологического процесса, гестационная
АГ трансформируется в наиболее тяжелые
формы – преэклампсию (АГ и протеинурия)
и эклампсию (присоединение судорог).
Преэклампсия/эклампсия могут также
осложнить течение беременности и у
женщин с хронической АГ.

Таким
образом, выделяют четыре основных формы
АГ беременных: хроническую АГ, гестационную
АГ, преэклампсию/эклампсию и
преэклампсию/эклампсию, развившуюся
на фоне хронической АГ.

Соседние файлы в папке протоколы федеральные

Гипертония беременных клинические рекомендации

Федеральное
государственное учреждение

«Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

Всероссийское
научное общество кардиологов

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии

Федеральное
государственное учреждение «Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

(Директор академик
РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское
научное общество кардиологов
(Президентакадемик
РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии
(Президент
профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор
проекта:

профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены
рабочей группы:
профессор,
д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко
Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров
О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина
И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В.
(Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К.
(Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В.
(Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

Определение
и
классификация
АГ в
период беременности

Диагностика
АГ в
период беременности

Тактика
ведения беременных с АГ

Антигипертензивная
терапия в период лактации

Список сокращений

АГ
– артериальная гипертония

АД
– артериальное давление

АКС
– ассоциированные клинические состояния

АПФ
– ангиотензинпревращающий фермент

АК
– антагонисты кальция

БРА
– блокаторы АТ1 — рецепторовк
ангиотензину II

ВНОК
– Всероссийское научное общество
кардиологов

ВОЗ
– Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ
– гипертоническая болезнь

ГЛЖ
– гипертрофия левого желудочка

ДАД
– диастолическое артериальное давление

ЕОГ
– Европейское Общество Гипертонии

ЕОК
– Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР
– задержка внутриутробного развития

иАПФ
– ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента

ИМТ — индекс
массы тела

ЛС
– лекарственные средства

ОЦК
– объем циркулирующей крови

ПОМ
– поражение органов – мишеней

САД
– систолическое артериальное давление

СМАД
– суточное мониторирование артериального
давления

ССЗ
– сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ
— толщина комплекса интима-медиа

ТТГ
– тиреотропный гормон

ФР
— факторы риска

ХПН
– хроническая почечная недостаточность

ХС
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
плотности

ХС
ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
плотности

ЧСС
– частота сердечных сокращений

АСОG
– American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists
(Американское общество акушеров и
гинекологов)

CHSCC
– Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское
общество
гипертензии)

HELLP-синдром
– hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom
(гемолиз,
увеличение
активности
печёночных
ферментов
и
тромбоцитопения)

FDA
– Food
and
Drug
Administration
(Управление по контролю качества пищевых
продуктов и лекарств США)

JNC7
— Седьмой доклад экспертов Объединенного
Национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД

SOGC
— Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское
общество
акушеров
и
гинекологов)

SOMANZ
— Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand
(Общество акушеров-гинекологов Австралии
и Новой Зеландии)

Артериальная
гипертензия (АГ) в настоящее время
является одной из наиболее распространенных
форм патологии у беременных. В России
АГ встречается у 5-30% беременных, и на
протяжении последних десятилетий
отмечается тенденция к увеличению этого
показателя.

По
данным ВОЗ в структуре материнской
смертности доля гипертензивного синдрома
составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем
мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных
с АГ[3,4].

Перинатальная
смертность (30-1000/00)
и преждевременные роды (10-12%) при
хронической АГ в период беременности
значительно превышают соответствующие
показатели при физиологически протекающей
беременности
[5].
АГ увеличивает риск отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть
причиной нарушения мозгового
кровообращения, отслойки сетчатки,
эклампсии, массивных коагулопатических
кровотечений в результате отслойки
плаценты. Осложнениями АГ также являются
прогрессирующая плацентарная
недостаточность и синдром задержки
роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия
и гибель плода [2, 6].

Читайте также  Тахикардия сидя и стоя

Отдаленный
прогноз женщин, имевших АГ в период
беременности, характеризуется повышенной
частотой развития ожирения, сахарного
диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Дети этих женщин подвержены развитию
различных метаболических и гормональных
нарушений, сердечно-сосудистой патологии
[7, 57, 59]. Вместе
с тем проведенный клинический анализ
случаев материнской смертности и тяжелых
осложнений, связанных с АГ в период
беременности, даже в развитых странах
выявляет несоответствие действующим
стандартам медицинской помощи в 46-62%
случаев [8, 9].

Данные
клинические рекомендации составлены
на основе анализа рекомендаций
Европейского общества по гипертензии
и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов
Европейского кардиологического общества
по ведению беременных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (2003); рекомендаций
Канадского общества акушеров и гинекологов
(Society
of
Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada,
2008), рекомендаций общества акушеров
Австралии и Новой Зеландии (Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand,
2008), Германии (AWMF-Leitlinie
015/018: Diagnostik
und
Therapie
hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen, 2007),
экспертов американской Рабочей группы
по АГ в период гестации (2000); седьмого
доклада экспертов Объединенного
национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД (JNC7,
2003), доклада Рабочей группы ВНОК по
высокому артериальному давлению при
беременности (2007), а также рекомендаций
Комитета экспертов Российского
медицинского общества по АГ и ВНОК по
диагностике и лечению АГ (2008).

Определение
и классификация артериальной гипертензии
в период беременности

Артериальная
гипертензия

— это состояние, характеризирующееся
повышенным уровнем
артериального
давления (АД) при «гипертонической
болезни» и «симптоматических артериальных
гипертензиях». Повышенным уровнем, при
измерении АД медицинскими работниками,
считаются значения систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении
пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст.
О
наличии АГ при проведении суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует
среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием
АГ у беременных являются уровни
систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД
>
90 мм рт.ст.

Необходимо
подтвердить повышение уровня АД, как
минимум, двумя измерениями с интервалом
не
менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее
АГ у беременных диагностировалась
также и при повышении уровня систолического
АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического
АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными,
регистрировавшимися исходно (в первой
половине беременности). В настоящее
время этот критерий диагностики исключен
из всех международных рекомендаций,
так как в ряде клинических исследований
не было отмечено возрастания числа
неблагоприятных исходов у женщин этой
группы [16, 17, 18].

Гипертензивные
состояния при беременности представлены
двумя группами:

АГ,
существовавшая до беременности,

АГ,
развившаяся непосредственно в связи
с гестационным процессом.

Все
гипертензивные состояния, диагностированные
у женщины до беременности или до 20-ой
недели ее развития, объединяются понятием
«хроническая АГ». Индуцированная
беременностью гестационная АГ
манифестирует после 20-ой недели. В
некоторых случаях, при прогрессировании
патологического процесса, гестационная
АГ трансформируется в наиболее тяжелые
формы – преэклампсию (АГ и протеинурия)
и эклампсию (присоединение судорог).
Преэклампсия/эклампсия могут также
осложнить течение беременности и у
женщин с хронической АГ.

Таким
образом, выделяют четыре основных формы
АГ беременных: хроническую АГ, гестационную
АГ, преэклампсию/эклампсию и
преэклампсию/эклампсию, развившуюся
на фоне хронической АГ.

Соседние файлы в папке протоколы федеральные

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г.Н. Чингаева, М.И. Раева, Д.А. Маликова, А.А. Калаубекова

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток. Мы попытались на основе доказательной медицины представить классификацию АГ у беременных и принципы лекарственной терапии, включая неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, лекарственная терапия

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины, особенно у беременных. Артериальная гипертония у беременных в настоящее время по-прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери [1-3]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [4].

В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [2]. Основная проблема лечения АГ у беременных в том, что акушеры и кардиологи говорят на разных языках. Отсутствует единый взгляд на тактику немедикаметозной и медикаментозной терапии, в ряде случаев применяются противопоказанные при беременности лекарственные препараты, используются опасные комбинации. При выборе лекарственных средств врачи руководствуются в основном личным опытом или традициями лечебного учреждения. В аптечной сети отсутствует целый ряд препаратов, рекомендуемых современными руководствами для использования у беременных с АГ, в том числе для неотложной терапии. Отсутствует преемственность ведения этой категории пациенток (на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов) [5]. Кроме того, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в Казахстане широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации.

Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности [5]. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [3,7].

В нашей статье мы приводим классификацию гипертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007) [6,8,9]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [8-10]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003) [6].

В современных зарубежных классификациях выделяют следующие формы гипертензивных состояний у беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической АГ [8,10-11].
В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обозначающий клиническую ситуацию сочетания повышения АД во второй половине беременности с протеинурией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать международную терминологию гипертензивных состояний у беременных.
Классификация АГ у беременных

А. Эссенциальная гипертензия

Б. Симптоматическая гипертензия

  1. Гестационная АГ (диагноз на период беременности)

А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)

Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)

ü умеренно тяжелая

ü критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты

Читайте также  Инцифалия мозга что это такое

4. ПЭ на фоне хронической АГ

Представляется целесообразным последовательно рассмотреть категории гипертензивных состояний, вошедшие в настоящую классификацию.

Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

Классификация уровней АД у лиц 18 лет и старше представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация уровней артериального давления

Лечение гипертонии у беременных клинические рекомендации

В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензивных препаратов, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности:

  • препараты центрального действия (метилдопа );
  • антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия);
  • кардиоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) (метопролол сукцинат, бисопролол).

Антигипертензивные препараты, рекомендованные к применению в период беременности

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе.

Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + β-АБ, при неэффективности такой комбинации возможно присоединение гидрохлортиазида в малых дозах (6,5–25,0 мг/сут).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)

Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах АГ у беременных

Лечение начинают до беременности или с ранних сроков беременности (до 16 недель гестации) и продолжают до родов.

Поражение органов мишеней (ПОМ):

  • электрокардиографические (ЭКГ ) признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона 38 мм, индекс Кор- нелла 2440 мм•мс) или:
  • эхокардиографические (ЭхоКГ ) признаки ГЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) ≥110 г/м 2 );
  • скорость каротидно-феморальной пульсовой волны (СРПВ ) 12 м/с;
  • лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ ) 0,9;
  • небольшое повышение уровня Креатинина плазмы до 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг%);
  • низкие расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ ) 60 мл/мин/1,73 м 2 или клиренс креатинина 60 мл/мин;
  • микроальбуминурия (МАУ ) 30–300 мг/сут. или коэффициент альбумин/креатинин ≥31 мг/г.

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

  • Цереброваскулярные болезни:
    • ишемический или геморрагический инсульт;
    • транзиторная ишемическая атака.
  • Заболевания сердца:
    • инфаркт миокарда;
    • стенокардия;
    • коронарная реваскуляризация;
    • сердечная недостаточность.
  • Поражение почек:
    • диабетическая нефропатия;
    • нарушение функции почек (сывороточный креатинин 124 ммоль/л),
    • протеинурия 0,3 г/сут.
  • Поражение периферических артерий;
  • Тяжелая ретинопатия:
    • кровоизлияния и экссудаты;
    • отек соска зрительного нерва.

Гестационная артериальная гипертония (ГАГ) – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥140/90 мм рт.ст. во второй ее половине (с 20 недели).

В случае присоединения к АГ протеинурии развивается преэклампсия (ПЭ).

Источник: Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (РКО, ).

textarchive. ru

Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Органные нарушения и АКС, как известно, определяют стадию ГБ (Таблица 2).

Классификация гипертонической болезни по стадиям

Стадии гипертонической болезни

поражение одного или нескольких органов-мишеней

Факторы, влияющие на прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений, подробно изучены, в последние годы дополнены рядом существенных новых позиций и представлены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2008 [10] (Таблица 3).

Критерии стратификации рискаразвития сердечно-сосудистых осложнений

ОX 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или

ХС ЛНП 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или

ХС ЛВП 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или

ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

глюкоза плазмы натощак

5,6-6,9 ммоль/л (102 — 125 мг/дл)

нарушенная толерантность к глюкозе

семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин 55 лет; у женщин 65 лет)

(окружность талии 88 см при отсутствии метаболического синдрома)

ЭКГ: признак Соколова-Лайона 38мм; Корнельское произведение 2440 мм х мс

Диагностика и лечениеартериальнойгипертензииРекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и. на изолированную клиническуюартериальнуюгипертензию (ИКАГ) и изолированную амбулаторную артериальнуюгипертензию (ИААГ).

диагностика и лечениеартериальнойгипертензииРекомендации Российского медицинского общества по артериальной. клиническаяартериальнаягипертензия. лечения. при АГ, резистентной к лечению. СКАД может применяться при диагностике и лечении АГ у беременных.

и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечениюартериальнойгипертензии 2001. и продолжительность АГ; патология беременности и родов (преждевременные роды. анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием.

в патогенезе осложнений беременности при артериальнойгипертензии. Дис… д.м.н. // Иркутск. – 1999. Профилактика, диагностика и лечениеартериальнойгипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр.

областной детской клинической больницы. Материалы. это предписывается методическими рекомендациями «Диагностика. лечение и профилактика артериальнойгипертензии у детей и. аспекты течения беременности у матерей, осложнения беременности. особенности.

Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. Клинические рекомендации.

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.
По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].

Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [2, 6].

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].
Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

С рекомендациями по диагностике и лечению гипертонии у беременных Вы можете ознакомиться на странице Терапевтического отделения Центра, в разделе Информация для специалистов .

© 2000- | Все права защищены

Федеральное государственное бюджетное учреждение
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологииимени академика В.И. Кулакова
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Информационный центр: +7 (495) 531-4444

E-mail для официальной переписки secretariat@oparina4.ru
E-mail для вопросов и предложений med@oparina4.ru
E-mail технического сопровождения сайта info@oparina4.ru