Вазоренальная гипертензия патогенез

Вазоренальная гипертензия патогенез

Вазоренальная гипертония представляет собой заболевание, вызванное сужением почечных артерий. Причинами их поражения могут быть атеросклероз (чаше всего), фибромускулярная дисплазия и неспецифический артериит. Клинически вазоренальная гипертония проявляется стабильной н очень высокой артериальной гипертонией. Вазоренальная гипертония относительно часто, особенно при фибромускулярной дисплазии и артериите, наблюдается у лиц молодого возраста. Характерным признаком этого вида гипертензии является чрезвычайная се устойчивость. Нередко гипертония принимает злокачественное течение.

В настоящее время можно считать доказанным, что основным в возникновении гипертензин при сужении почечных артерий является снижение пульсионного и перфузионного давления. В этих условиях происходит усиленная секреция ренина, который образуется в юкстагломерулярном аппарате почек. Затем включается система ренин — ангиотензин — альдостерон, которой принадлежит решающая роль в развитии болезни. Кроме того, известное значение в возникновении гипертензин имеет снижение выработки почкой депрессорных и вазоднлататорных субстанций (простагландинов, хининов и др.).

Диагностика вазоренальной гипертонии основывается на тщательном общеклиническом обследовании больного с использованием ряда инструментальных методик. Клиническая картина складывается из триады симптомов: гинертензионного, прогрессирующей перегрузки левого желудочка сердца и нарушения функции почек. Следует отметить, что клиническая картина не имеет особенностей, характерных только для вазоренальной гипертонии. Для установления предварительного диагноза определенное значение имеют следующие анамнестические данные и клинические симптомы: неэффективность консервативной терапии или только кратковременный и незначительный эффект се при высоких цифрах артериального давления, молодой или средний возраст больных при наличии стойкой высокой артериальной гипертснзнн, злокачественное течение гипертензии, упорный и стойкий характер гипертонии у лиц старше 40 лет с признаками атеросклероза в других сосудистых бассейнах, систолический шум в проекции почечных артерий. Выраженные изменения в моче, как правило, отсутствуют; сохраняется функциональная способность почек.

На следующем этапе диагностики необходимо исключить другие виды симптоматической гипертонии, наблюдающейся при коарктации аорты, феохромоцитоме, альдостероме (синдром Кона) и др. После исключения этих заболеваний переходят к более сложным исследованиям, направленным на определение функции почек, локализации, распространенности н формы поражения сосуда. С этой целью производят радиоизотопную реиографию и экскреторную урографию, а в заключение рентгеноконтрастное исследование почечных артерий — ангиографию. Остальные методики (сканирование, биопсия почек, определение ренина в периферической крови и почечных венах, термография поясничных отделов и др.) используются только в особо трудных для диагностики случаях.

Брюшная аортография позволяет установить характер, локализацию и протяженность патологического процесса в почечных артериях и является основным диагностическим методом при вазоренальной гипертонии. В настоящее время имеется тенденция к расширению показаний к аортографии у больных с подозрением на окклюзионные поражения почечных артерий. Наибольшее распространение при подозрении на вазорсиальную гипертонию получила трансфеморальная аортоангиография по методу Сельдингера.

Атеросклеротический стеноз почечной артерии характеризуется преимущественным поражением устья сосуда на протяжении 1—1,5 см с краевым дефектом наполнения и резким переходом от стенознроваиного к неизмененному участку сосуда. Для аортоартерннта характерно сочетание поражения аорты и проксимального сегмента артерии. Стеноз обычно имеет циркулярный характер, причем на значительном протяжении. Постстснотическос расширение меньших размеров, чем при атеросклерозе.

Единственным эффективным методом лечения вазоренальной гипертонии является раннее оперативное вмешательство. Противопоказаниями к реконструктивным операциям при окклюзионных поражениях почечных артерий служат относительно свежие (до полугода) нарушения мозгового или коронарного кровообращения, выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы и тяжелая почечная недостаточность, а также распространенное на большом протяжении двустороннее поражение почечных сосудов, при котором восстановительную операцию технически невозможно выполнить.
Выбор оперативного вмешательства производится с учетом локализации, распространенности и этиологии окклюзионных поражений почечных артерий.

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработана операция чрезаортальной эидартерэктомни из почечной артерии методом выворачивания. Принципиальным отличием этого способа операции от других является производство всех манипуляций без нарушений целостности сосудистой стенки самой почечной артерии. Эта операция является методом выбора при атеросклерозе. При поражении почечных артерий фибромускулярной дисплазией или артериитом в проксимальной их трети операцией выбора является резекция сегмента сосуда с реплантацией его в аорту по типу конец в бок, при локализации поражения в средней или дистальной трети почечной артерии — резекция сосуда с анастомозом конец в конец. При распространенном поражении почечной артерии выполняют аутовенозное или аутоартериальное протезирование. При распространенном пораженки артерии одной почки, когда в патологический процесс вовлечены и се ветви, а также при атрофии или резком снижении функции одной из почек производят нефрэктомию. Ближайшие и отдаленные результаты свидетельствуют о нормализации артериального давления у 70—85% больных, что позволяет говорить об эффективности хирургического лечения вазоренальной гипертонии.

Вазоренальная гипертензия ( Реноваскулярная гипертензия )

Вазоренальная гипертензия — это вторичная симптоматическая артериальная гипертония, формирующаяся вследствие расстройств кровообращения в системе ренальных сосудов без повреждения непосредственно ткани органа или мочеточника. Основные симптомы включают головную боль, нарушение сна, мышечную слабость. Диагностика состояния базируется на данных лабораторных методов, результатах функциональной урографии, сцинтиграфии почек. Терапия иногда ограничивается применением лекарственных средств, но чаще используются малоинвазивные хирургические методы (баллонная дилатация, ангиопластика).

Общие сведения

Вазоренальная гипертензия развивается преимущественно при выраженном стенозе почечных артерий, клинические проявления возникают при уменьшении диаметра сосуда более 60% от исходного. Встречаемость патологии в общей популяции составляет не более 1% у больных с первой и второй степенями артериальной гипертонии. Заболеваемость значительно возрастает при тяжелом течении гипертензии с высокими цифрами давления крови, достигает 32%, а при злокачественном варианте — 57% от общего количества пациентов. Чаще страдают мужчины старше 30 лет, особенно с избыточным весом, хронической почечной патологией в анамнезе.

Специалисты в сфере современной нефрологии указывают около двадцати этиологических факторов болезни. К редким причинам относят гипоплазию ренальной артерии, компрессию сосуда опухолью, паразитом, спайкой. Ухудшение кровотока может провоцировать травма, опущение или лучевой фиброз почки. Чаще всего патологию вызывают три основных нарушения, которые целенаправленно выявляются специалистами при диагностике вторичной артериальной гипертензии:

  • Атеросклероз почечных артерий. Самая распространенная причина стеноза сосудов (75-80% случаев). Преимущественно обнаруживается у мужчин старше 55 лет, нередко носит односторонний характер. Атеросклеротическая бляшка локализуется у устья либо в средней части ренальных артерий. Патологическому процессу в почках может сопутствовать нарушение кардиального и мозгового кровотока. Состояние осложняется тромбозом, эмболией, что значительно ухудшает прогноз.
  • Фибромышечная дисплазия. Второй по частоте причинный фактор развития вазоренальной гипертензии (15-20%). Нарушение характеризуется очаговым разрастанием и избыточной регенерацией гладкомышечного слоя артерий, чаще выявляется с одной стороны. Может быть результатом перенесенного коллагеноза, артериита. В подавляющем большинстве случаев наблюдается у женщин младше 25 лет.
  • Неспецифический аортоартериит. Патологию, известную под названием болезнь Такаясу, обнаруживают у 12% больных вазоренальной гипертензией. Поражение почечных артерий редко бывает изолированным, отмечаются множественные нарушения кровообращения в жизненно важных органах. Женщины более подвержены этому синдрому, заболевают в возрасте 25-40 лет, редко — после 50 лет. Локализация воспаления — область устья сосуда.

Значимое ухудшение кровотока в системе почечных артерий, ишемические явления в ренальной паренхиме приводят к активации юкстагломерулярного аппарата. Уменьшение давления крови в сосудистых отделах ниже места стеноза потенцирует выделение тканями ренина, снижение концентрации натрия в петле Генле. Ренин превращает продуцируемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I, а затем вместе с конвертирующим ферментом кининаза II – в ангиотензин II. Конечное вещество является сильным вазоконстриктором, способным резко увеличивать периферическое сосудистое сопротивление.

Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II вызывает выделение альдостерона, уменьшающего экскрецию натрия с мочой, активируя его усиленный обратный захват. Это приводит к повышению осмолярности плазмы крови, объема внеклеточной жидкости. Спазм сосудов, гипернатриемия, гиперволемия провоцируют развитие артериальной гипертензии. Кининаза II помимо активации ангиотензина способна деактивировать лизилбрадикинин, уменьшающий периферическое сопротивление. В итоге усиливается гипертензивный почечный механизм, ликвидируется антигипертензивный.

Классификация

Номенклатура вазоренальной гипертензии базируется на особенностях течения патологии и стадиях, через которые она проходит в своем развитии. Критериями дифференциации болезни на отдельные типы служит объем клинических проявлений, степень их выраженности, сохраненная или нарушенная функция почек, их размеры, определяемые при ультразвуковом исследовании. Общепризнанным считается выделение трех стадий:

  • Стадия компенсации. Характеризуется нормальным либо умеренно повышенным артериальным давлением, которое легко контролируется постоянным плановым приемом лекарственных средств. Ренальная функция сохранена.
  • Стадия относительной компенсации. Стабильно высокое давление крови, поддающееся медикаментозному воздействию. Умеренное снижение функции и размеров почки.
  • Стадия декомпенсации. Тяжелая, неконтролируемая препаратами гипертония, часто злокачественного течения. Функция выделительной системы значительно снижена, размер почки уменьшен на 4-5 см.

Симптомы вазоренальной гипертензии

Патология может приобретать различные клинические маски в зависимости от изначальной причины и стадии развития. Специфические симптомы отсутствуют, проявления в разные периоды могут отличаться. Наиболее частыми жалобами являются рецидивирующие головные боли, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон. Также больных могут беспокоить аритмии, боли или дискомфорт в груди, пояснице.

Если вазоренальная гипертензия развилась на фоне сугубо почечной патологии, при сборе анамнеза выявляются ренальные симптомы: учащенное мочеиспускание, усиление жажды, отеки нижних конечностей. Моча нередко меняет свой цвет и консистенцию — теряется прозрачность, появляется примесь крови. Повышенная секреция альдостерона сказывается на работе опорно-двигательного аппарата: отмечается мышечная слабость, нарушения нервной чувствительности, тетания.

Стадия декомпенсации характеризуется тяжелым состоянием пациента с приступами тошноты, рвоты, нарушения зрения. Крайняя степень развития патологии требует пристального вниманиям медицинского персонала. Возникающие на фоне критически высокого давления недостаточность левого желудочка или острое нарушение мозгового кровообращения без должного терапевтического воздействия могут закончиться фатально для пациента.

Осложнения

Постоянно высокое артериальное давление негативно сказывается на состоянии органов и систем. Одним из самых опасных осложнений является инсульт, который может стать причиной смерти или инвалидизации пациента. Чрезмерная нагрузка на сердце, особенно на фоне атеросклероза коронарных сосудов, нередко заканчивается инфарктом миокарда, внезапной кардиальной смертью. Последовательное снижение функции почек приводит к ренальной недостаточности, накоплению продуктов метаболизма с последующим развитием комы.

Читайте также  Давление что характеризует

Диагностика

Первым этапом диагностики является подробный сбор анамнеза. Врач-кардиолог уточняет, в каком возрасте начала проявляться патология, связана ли она с беременностью или инструментальными вмешательствами на почках, есть ли боли в пояснице, гематурия. При первичном осмотре артериальное давление измеряют на руках и ногах в положении лежа и стоя. В ходе дифдиагностики необходимо исключить эссенциальную гипертензию, коарктацию, нефроптоз. Выслушивается шум в проекции почечных артерий. Обязательны консультации окулиста, невролога. Из дополнительных методов диагностики используются:

  • Лабораторные исследования. При ишемии ренальной ткани общий анализ мочи выявляет протеинурию, гликозурию, лейкоцитурию. На фоне воспалительного процесса в общем анализе крови увеличивается количество лейкоцитов (особенно – нейтрофилов), СОЭ. В биохимическом анализе обращают внимание на уровень мочевой кислоты, креатинина и альдостерона, повышение которых свидетельствует о снижении азотовыделительной функции.
  • Функциональная урография. При внутривенном введении контрастного вещества обнаруживаются даже незначительные изменения в работе выделительной системы. Выявляется уменьшение продольных ренальных размеров, снижение плотности фазы нефрограммы, запаздывание фазы урограммы, общее замедление выведения контраста из организма.
  • Сцинтиграфия почек. Назначается для уточнения размеров и формы органов, определения суммарного почечного кровотока. Метод дает возможность подтвердить аномалии положения (нефроптоз, нефроторзию), наличие подковообразной почки. Скорость распространения вводимого препарата от аорты до почки при стенозе ренальных артерий может увеличиваться до 5 раз относительно нормы.

Лечение вазоренальной гипертензии

Главными целями терапии являются своевременное устранение стеноза почечных сосудов, предупреждение развития хронической почечной недостаточности, кардиальных и неврологических осложнений. Необходима точная диагностика, своевременная госпитализация в специализированный стационар для подтверждения диагноза вазоренальной гипертензии и подбора оптимальной схемы терапии. Основные подходы к лечению — консервативные мероприятия, хирургическая реваскуляризация.

Лекарственная терапия

Направлена на снижение артериального давления, коррекцию дислипидемии, устранение воспаления. Терапевтическое воздействие при установленном диагнозе проводят в предоперационном периоде, при недостаточном эффекте реваскуляризации или отказе пациента от хирургического вмешательства. Для коррекции показателей необходимо применение комбинированных препаратов длительного действия. Предпочтение отдают блокаторам кальциевых каналов, не ухудшающим перфузию почек. Дополнительно могут использоваться бета-блокаторы, сартаны, диуретики.

Хирургическое лечение

Является основным при терапии вазоренальной гипертензии. Производятся различные реконструктивные операции. С целью устранения стеноза, нормализации кровообращения почек широко применяется баллонная дилатация — расширение стенозированного участка сосуда с помощью специальных катетеров. Выполняется ангиопластика со стентированием, преимуществами которой являются малая травматичность и возможность использования у тяжелых больных (пожилых, пациентов с выраженной почечной недостаточностью, нестабильной стенокардией).

Прогноз и профилактика

При отсутствии адекватной терапии 65% больных с вазоренальной гипертензией погибают от осложнений в течение пяти лет. Применение эффективных хирургических методов значительно улучшает прогноз — у 80% пациентов состояние нормализуется. Профилактика данной патологии включает соблюдение принципов здорового образа жизни, диету с ограниченным количеством соли, животных жиров и простых углеводов. Необходимы регулярные физические нагрузки, минимизация стрессогенных факторов и переутомления.

Вазоренальная гипертензия. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) — одна из форм симптоматической АГ, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей.

В основе вазоренальной гипертензии всегда лежит одно- или двухстороннее сужение (реже окклюзия) просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ее ветвей. В результате через участок артерии с патологически суженным просветом в почку в единицу времени поступает меньше крови. Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии.

Известно около 40 причин развития артериальной гипертензии, которые подразделяют на врожденные и приобретенные.

Среди врожденных наиболее часто встречаются:

  • фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий;
  • гипоплазия почечной артерии и почки;
  • экстравазальная компрессия почечной артерии;
  • аневризмы почечных артерий;
  • артерио-венозные свищи.

Приобретенные факторы развития ВРГ:

  • атеросклероз;
  • неспецифический аортоартериит;
  • нефроптоз;
  • инфаркт почки;
  • травма;
  • расслаивающаяся аневризма аорты.

Атеросклероз — основная причина вазоренальной гипертензии у лиц старше 40 лет, на его долю приходится 60—85% случаев. Атеросклеротические бляшки локализуются преимущественно в устье или в проксимальной трети почечной артерии. В подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение, тогда как двустороннее встречается примерно в 1/3 случаев и приводит к более тяжелому течению ВРГ. Правая и левая почечные артерии поражаются одинаково часто. В 10% случаев атеросклероз почечных артерий может осложняться тромбозом. Заболевание чаще (в 2— 3 раза) встречается у мужчин.

Сужение или окклюзия почечной артерии приводит к уменьшению почечного кровотока и снижению перфузионного давления. Это в свою очередь вызывает недостаточное растяжение приводящих артериол мальпигиева клубочка. Располагающиеся в медиальном слое ее гранулярные клетки юкстатомерулярного аппарата (ЮГА), являющиеся своеобразным волюм-рецепторным аппаратом, весьма тонко реагируют на любые изменения почечной гемодинамики и выделяют в кровь почечный инкретренин. Развитие ишемии почечной ткани приводит к гиперплазии клеток ЮГА, следствием чего служит гиперсекреция ренина. Сам по себе ренин, фермент, который превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под воздействием ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний — один из сильнейших вазоконстрикторов, который, непосредственно воздействуя на системные артериолы, вызывает их спазм, что резко увеличивает периферическое сопротивление. Кроме этого, ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что приводит к развитию вторичного гилеральдостеронизма с задержкой натрия и воды в организме (увеличивая ОЦК) и в стенке артериол, вызывая их отек и еще большее повышение периферического сопротивления.

Периферический ангиоспазм, гипернатриемия и гиперволемия ведут к усугублению артериальной гипертензии. Это суть общепринятой «ренопрессорной» теории патогенеза ВРГ, основоположником которой является Голдблат. В отличие от нее, «ренопривная» теория Гролльмана предполагает, что гипертензивная реакция организма на нарушение нормального кровообращения почки обусловлена не повышенной выработкой прессорных веществ, а наоборот — недостаточной выработкой почкой депрессорных субстанций. Согласно этой теории «любое уменьшение количества почечной ткани в организме, нарушая в той или иной мере обменную функцию почек, будет создавать предпосылку для развития артериальной гипертензии». В эксперименте действительно доказано, что полное удаление обеих почек, как правило, приводит к развитию злокачественной гипертензии. А.А. Спиридонов полагал, что эта теория несовершенна по следующим причинам: во-первых, далеко не всегда стеноз почечной артерии приводит к уменьшению размеров почек и количества почечной паренхимы; во-вторых, один из эффективных методов радикального лечения ВРГ — нефрэктомия, по теории Грольмана должна была приводить не к гипотензивному, а гипертензивному эффекту. В то же время существование депрессорных веществ, выделяемых почкой, обще-признано. Главным из них является простагландин F2, обладающий выраженным гипотензивным действием за счет непосредственного расширения просвета мелких артериол.

Для естественного течения атеросклеротической ВРГ характерно прогрессирующее снижение почечного кровотока, которое в конечном счете приводит к полной утрате функции почек («ишемическая нефропатия»). Это заболевание проявляется в среднем или пожилом возрасте. Напротив, фибромускулярная дисплазия обычно проявляется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин, не имеет прогрессирующего течения и редко приводит к ишемической нефропатии. Клинические проявления. Патогномоничных симптомов вазоренальной гипертензии, характерных для некоторых форм АГ (синдром Конна, Синдром Иценко—Кушинга, феохромоцитома), нет.

больных можно разделить следующим образом: • характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон; • связанные с перегрузкой левых отделов сердца и коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной; • чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случае инфаркта почки; • обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых поражены одновременно с почечными сосудами; • свойственные синдрому системной воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите); • характерные для вторичного гиперальдостеронизма — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидипсия, никтурия.

Вместе с тем нужно отметить, что примерно у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно. Диагностика. Для постановки диагноза важны следующие анамнестические данные: • развитие стабильной гипертензии у детей и подростков; • рефрактерность к лечению АГ у лиц старше 40 лет, у которых заболевание ранее протекало доброкачественно, а гипотензивная терапия была эффективной; выявление у этих больных перемежающей хромоты или/и симптомов хронической сосудисто-мозговой недостаточности; • связь начала гипертензии с беременностью и родами (без нефропатии); • связь начала гипертензии с инструментальными исследованиями или манипуляциями в области • почек, с операциями на почках и брюшной аорте; • развитие гипертензии после приступа болей в поясничной области и гематурии у больных с пороком сердца, аритмиями или у больных с пост-инфарктным кардиосклерозом и эпизодами эмболии в других артериальных бассейнах.

При осмотре следует измерить давление на верхних и нижних конечностях, что позволит исключить коарктационный синдром и выявить поражения артерий верхних и нижних конечностей. Важно провести измерение в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Если в ортостатической позиции артериальное давление выше, то можно думать о нефроптозе. Необходима аускультация брюшной аорты и почечных артерий — примерно у 40—50% больных выслушивается систолический шум в проекции почечных артерий или брюшной аорты. Диагностике может помочь выслушивание систолического шума над поверхностно расположенными артериями: сонными, подключичными и бедренными — как признак системного поражения при атеросклерозе и аортите.

На основании анамнеза, осмотра и ряда исследований можно выявить следующие признаки, которые позволяют заподозрить вазоренальную гипертензию:

  • артериальная гипертензия, резистентная к двум или более гипотензивным препаратам и диуретикам;
  • появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет у женщин или после 55 лет у мужчин;
  • ускоренно прогрессирующая или злокачественная гипертензия;
  • 1 наличие разных проявлений атеросклеротической болезни; • нормальный анализ мочи;
  • азотемия, особенно развивающаяся на фоне применения ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II;
  • систолический шум над брюшной аортой и почечными артериями;
  • различия в размерах почек, превышающие 1,5 см (на основании УЗИ).
Читайте также  Типирование крови это

Вышеперечисленные признаки позволяют лишь заподозрить, высказать предположение о вазоренальной гипертензии, часто достаточно обоснованное, но они не дают возможности в полной мере подтвердить этот диагноз. Для его подтверждения либо исключения необходимы дополнительные исследования.

Наиболее достоверным и надежным методом обнаружения ВРГ является ангиография почек, которая может быть выполнена в специализированных сосудистых центрах. Она позволяет определить причину стенотического процесса, оценить степень стеноза и его локализацию, что имеет решающее значение для решения вопроса о хирургическом лечении. Наряду с этим имеется ряд малоинвазивных, скрининговых методов исследования, которые могут выявить поражение почечных артерий и определить показания к ангиографии и избежать ее у больных с иным генезом гипертензии. В частности, высокую чувствительность имеют сцинтиграфия почек с ингибиторами АПФ, дуплексное сканировние, магниторезонансная и КТ-ангиография, и они могут быть использованы в комбинации или отдельно для достижения адекватного скрининга пациентов до традиционной рентгеноконтрастной ангиографии. Реносцинтитрафия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Применение ингибиторов АПФ при функционально значимом стенозе почечной артерии приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации вследствие устранения или существенного ослабления констрикции эфферентных артериол.

Для ультразвуковой диагностики

Магнитно-резонансная ангиография с контрастом

Спиральная компьютерная томографическая ангиография (

При естественном течении заболевания и отсутствии соответствующего лечения около 70% больных погибают в течение ближайших 5 лет от осложнений системной артериальной гипертензии (инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, почечная недостаточность). Консервативное лечение у большинства больных вазоренальнои гипертензиеи неэффективно или дает непостоянный и непродолжительный эффект. Если даже удалось достигнуть снижения уровня артериального давления, при сохраняющемся стенозе почечной артерии происходит еще большее нарушение кровоснабжения почки и в скором времени разовьется вторичное сморщивание почки с полной утратой ее функции. Длительная лекарственная терапия оправдана лишь при невозможности хирургического вмешательства и как дополнение к операции, если она не привела к снижению уровня артериального давления.

Основными методами лечения больных с вазоренальнои гипертензией являются рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД) почечных артерий и хирургическое вмешательство. Выделяют 3 типа открытых операций при ВРГ.

1) реконструктивные операции на почечных артериях,

Вазоренальная гипертензия

Артериальная гипертензия имеет несколько различных форм течения. К одной из них относится вазоренальная гипертензия (реноваскулярная артериальная гипертония), характеризующаяся стойким повышенным давлением из-за нарушения кровотока в почках. Чаще всего диагностируется у людей старше 40-летнего возраста, реже у молодого поколения.

Что такое вазоренальная гипертензия

Патология возникает, как правило, из-за нарушения кровообращения в почках. При этом первичное поражение почечных тканей и мочевых протоков не отмечается. Проще говоря, болезнь является изолированной патологией сосудистой системы почек.

Нарушение магистрального кровотока без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей приводят к вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия во всех случаях возникает из-за сужения просвета сосудов, находящихся в почках. За счёт этого в орган перестаёт поступать достаточное количество крови и начинает развиваться такое патологическое состояние, как ишемия тканей почек. По некоторым данным, заболевание диагностируется у 5—15% людей, страдающих от высокого кровяного давления.

Этиология происхождения

Патология может возникнуть по нескольким причинам, которые, в свою очередь, делятся на врождённые факторы и приобретённые патологии. Медицина насчитывает большое количество нарушений, которые могли бы вызвать вазоренальную гипертензию. Рассмотрим самые основные из них.

Врождённые факторы

  • Патология артерий почек не воспалительного характера;
  • Экстравазальная компрессия почечных артерий;
  • Нарушение строения почек и/или почечных артерий;
  • Сосудистые заболевания почек, в частности, аневризма артерий;
  • Артерио-венозный свищ.

Приобретённые патологии

  • Травмы почек;
  • Почечный инфаркт;
  • Атеросклероз сосудов;
  • Опущение почки;
  • Расслоение или воспаление стенки аорты и её ветвей.

Стеноз почечной артерии снижает кровоток в почке

Атеросклероз сосудов является наиболее частой причиной развития данной патологии. По некоторым данным, вазоренальная гипертензия отмечается у 60—70% людей, имеющих атеросклеротические бляшки.

Вазоренальная гипертензия патогенез

Патогенез формирования данной патологии включает в себя нейрогуморальные (физиологические) нарушения, характеризующиеся понижением кровообращения в одной или обеих почках.

Из-за ишемического поражения почечных тканей стимулируется ренин-ангиотензиновая система (группа ферментов и гормонов, регулирующих АД). Следствием стимуляции данной системы является чрезмерная выработка гормона альдостерон, который вызывает скачки кровяного давления.

Альдостерон вырабатывается корой надпочечников и отвечает за минеральный обмен

Симптоматика вазоренальной артериальной гипертензии

Определённых специфических симптомов у болезни нет, они могут меняться в зависимости от стадии развития патологии. Однако есть некоторые проявления, которые возникают в подавляющем большинстве случаев. К ним относятся:

  • Регулярные головные боли;
  • Звон в ушах, мельтешение «мушек» перед глазами;
  • Нарушение сна (бессонница);
  • Ощущение сдавленности грудной клетки;
  • Нарушение сердечного ритма;
  • Болевые ощущения в области поясницы;
  • Учащённое мочеиспускание;
  • Усиление жажды.

Болезнь во всех случаях сопровождается высоким кровяным давлением, иногда не поддающимся медикаментозной терапии. Чаще всего понизить показатели удаётся только после того, как будет устранена основная причина вазоренальной гипертензии.

Клинические особенности патологического явления

Во время постановки диагноза врачи руководствуются несколькими особенностями, по которым можно определить данную патологию:

  1. Болезнь практически не поддаётся лечению при помощи гипотензивных препаратов.
  2. Происходит стремительное поражение головного мозга и сердца.
  3. Отмечается стойкое повышенное кровяное давление у людей моложе 30-летнего возраста.
  4. Развивается атеросклероз почечных артерий у людей старше 40—45 лет.
  5. Возникает почечная недостаточность, протекающая в хронической форме.

Все эти особенности могут помочь в определении болезни и постановке точного диагноза.

Опытному врачу известны эти особенности, не занимайтесь самолечением

Этапы диагностики

Диагностика вазоренальной гипертензии проводится в несколько этапов, по результатам которых, врач будет делать дальнейшие терапевтические назначения для устранения болезни. Основные этапы представлены в таблице.

Методы лечения вазоренальной гипертензии

Чаще всего при сужении сосудов почек требуется хирургические вмешательства, но если операционные методы по каким-либо причинам противопоказаны, то назначаются лекарственные препараты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение вазоренальной гипертензии подразумевает приём препаратов различных групп, так как монотерапия (употребление одного лекарства) улучшений ни принесёт.

Не все лекарства взаимодействуют друг с другом, поэтому нужно соблюдать временные промежутки

К основным препаратам относятся:

Если болезнь сопровождается сердечной или почечной недостаточностью, то назначаются средства для восстановления данных органов. Также комплексная терапия чаще всего подразумевает приём препаратов, разжижающих кровь.

Хирургические методы

Всего существует два вида операционных методов для устранения вазоренальной артериальной гипертензии. Какой именно способ применять решает врач, руководствуясь течением болезни и индивидуальными особенностями организма пациента.

Рентгенэндоваскулярная пластика

Этот вид операционного вмешательства подразумевает баллонную ангиопластику с установкой специального внутрисосудистого стента. При помощи этой процедуры восстанавливается просвет сосудов и ток крови. Чаще всего данная манипуляция назначается при атеросклеротическом поражении сосудов.

Установка сосудистого стенда нормализует кровоток в почке

Реконструкция сосудов открытая

По сути, это пластическая операция, подразумевающая реконструкцию сосудов, с протезированием поражённого участка при помощи собственных артерий, вен или искусственного протеза.

Суть процедуры заключается в создании нового сосуда и/или его ветви. Данный вид операции считается более результативным по сравнению с рентгенэндоваскулярной пластикой. Однако результаты зависят от степени поражения органов и физиологических особенностей пациента.

Прогноз после проведённого лечения

Из-за того, что болезнь практически не поддаётся медикаментозной терапии, прогнозы могут быть не очень благоприятными. Если же вовремя прибегнуть к помощи операционных вмешательств, то здесь итог, как правило, более положительный.

Результаты пластических операций могут сохраняться до пяти лет, но только при условии соблюдения мер профилактики. В случае с тяжёлой формой патологии, может потребоваться повторная операция, но это достаточно редкое явление.

Как лечить вазоренальную гипертензию?

Вазоренальная гипертензия – симптом, который в большинстве случаев вызван таким заболеванием, как ишемия почки (почек). Развивается вазоренальная гипертензия, как следствие резкого сужения артерии органа или ее отдельной ветви.

Источники возникновения вазоренальной гипертензии

ВРГ развивается или по врожденным причинам, или же вследствие протекания в организме вторичного заболевания. Науке известно более 40 врожденных и приобретенных причин развития вазоренальной гипертензии. Остановимся на более распространенных.

Врожденные патологии

К основному врожденному патологическому состоянию, способному вызвать почечную вазоренальную гипертензию, можно отнести фиброзно-мышечную дисплазию почечной артерии. Чаще такой почечный симптом диагностируют у людей, достигших 12 лет, и не перешедших рубеж 44 лет. Женщины более подвержены дисплазии, чем мужчины. Дистрофическими изменениями поражена как внутренняя, так и средняя оболочка сосуда. При этом наблюдается снижение его эластичности, сужение просвета стенок. Расширенные и суженые участки чередуются между собой.

К иным врожденным патологиям, провоцирующим вазоренальную гипертензию, относят почечный вазоренальный конфликт, артериальную аневризму почек, сформированные свищи в сосудах и др.

Приобретенные патологии

Наиболее распространенной приобретенной патологией считается почечный атеросклероз, который часто протекает в комплексе с вазоренальной гипертонией. Атеросклероз может развиваться как в качестве первичного заболевания, так, и быть следствием эссенциальной гипертонии. Из осложнений можно выделить почечный тромбоз.

Иная распространенная причина, по которой развивается почечная вазоренальная гипертензия – развитие аортоартериит-неспецифической болезни или болезни Такаясу. В данном случае поражается средняя оболочка кровеносных сосудов и аорта. Также почечная вазоренальная гипертензия может развиваться при таких сопутствующих патологиях, как инфаркт органа, нефроптоз, травмирование почки, аневризма аорты расслаивающего характера. Реже патологию провоцируют опухоли, локализованные в парном органе, почечный тромбоз, эмболия артерий, сосудистый склероз органа.

Если почечные артерии сужаются, это вызывает нарушение нормального кровотока в почках, при чем снижается перфузионное давление и недостаточно растягиваются приводящие артериолы мальпигиева клубочка.

В патогенезе почечной вазоренальной гипертензии важное значение имеет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. За счет нарушенного кровотока в почках наблюдается повышение секреции ренина в клубочках. Ангиотензиноген, который продуцируется органом, вследствие воздействия ренина превращается в ангиотензин I, после – в ангиотензин II под воздействием ангиотензинпревращающего фермента, содержащегося в крови, легких и почках.

Ангиотензин II является сильным прессорным веществом, которое способствует развитию системного и локального почечного спазма в артериолах, усилению реабсорбции натрия парным органом. Метаболизм вещества провоцирует образование ангиотензина III – гормона, имеющегося слабовыраженный прессорный эффект, но который в значительной степени стимулирует продукцию альдостерона.

Читайте также  Нифедипин при беременности для чего назначают

Артериальное давление повышается за счет влияния ангиотензина II или же вследствие вторичного гиперальдостеронизма и задержки воды с натрием в организме. Накапливающийся натрий вызывает гиперволемию и увеличение сердечного выброса. Также наблюдается увеличение объема внеклеточной жидкости, накапливание натрия в сосудистых стенках, что вызывает их набухание, повышение чувствительности к ангиотензину, катехоламину, вазопрессину, сосудосуживающим гормонам эндотелия.

Все это создает основу для того, чтобы повышалось общее периферическое сосудистое сопротивление, а также общее почечное сосудистое давление.

Симптомы и характерные особенности вазоренальной гипертензии

Почечная вазоренальная гипертензия не сопровождается какими-либо явно выраженными клиническими проявлениями, что создает некие трудности в ходе диагностики патологии. Одна из распространенных жалоб, которые предоставляет врачу больной, — это повышение артериального давления. В большей степени происходит увеличение диастолического давления, что считается основным проявлением вазоренальной гипертензии.

Симптомы, с которыми протекает почечная вазоренальная гипертензия:

  • чувство тяжести в области головы, в том числе и боль;
  • головокружение;
  • ощутимый прилив к голове;
  • шум в ушах;
  • боль в глазах и «мурашки» перед глазами;
  • с течением времени присоединяется неврологическая симптоматика: повышение раздражительности, нарушение режима труда и отдыха (бессонница) и др.;
  • симптомы со стороны сердца и сосудов: болевой синдром в области сердца, чувство тяжести в данном отделе, учащение сердцебиения, чувство нехватки воздуха;
  • при гипертонии тяжелой степени может возникать рецидивирующий легочный отек.

К иным проявлениям, с которыми протекает почечная вазоренальная гипертензия, можно отнести тупой болевой синдром в поясничном отделе и чувство тяжести. По мере развития гипертензии начинает возникать слабость в мышцах, человек мучается парестезиями и судорогами. В некоторых случаях развивается ишемия рук и ног вследствие нарушенного кровообращения в парном органе.

Неспецифическими симптомами, которыми характеризуется почечная вазоренальная гипертензия, считаются:

  • постоянная жажда;
  • присутствие кровяных прожилок в урине;
  • снижение плотности мочи;
  • недержание мочи в ночное время.

Важно! Признаком, позволяющим определиться с развитием именно такой патологии, как почечная вазоренальная гипертензия, является неэффективность стандартного медикаментозного лечения классической гипертонии.

Не стоит упускать из внимания первые симптомы почечной вазоренальной гипертензии, ведь она носит злокачественный характер и может стремительно прогрессировать. Как следствие нелечения – развитие опасных осложнений, которые трудно поддаются терапии.

Диагностика вазоренальной гипертензии

Чтобы выявить такой почечный артериальный синдром, врач назначает соответствующие исследования, которые проводятся в 3 этапа.

Диагностика почечной вазоренальной гипертензии на начальном этапе заключается в сборе сведений о начале возникновения беспокоящих симптомов, их характере и частоте. Значимым критерием в диагностике вазоренальной гипертензии является возраст человека, а также:

  • показатели артериального давления (особенно, диастолического);
  • насколько быстро прогрессирует артериальная гипертензия;
  • какова чувствительность к стандартному гипотензивному лечению;
  • озлокачествленно ли течение патологии;
  • присутствуют ли такие сопутствующие патологии, как острая левожелудочковая недостаточность, микрогематурия, хроническая почечная недостаточность, протеинурия и др.

На 2 этапе диагностики вазоренальной гипертензии проводят скрининговое инструментальное обследование. Чтобы выявить стенозирующее поражение артерии почки, наиболее информативный метод диагностики – УЗИ почек, используя допплерографию артерий. Также назначают проведение радиоизотопной ренографии и радиоизотопной сцинтиграфии почек.

Значимый критерий для каждой из перечисленных методик диагностики – асимметрия органа (как функциональная, так и морфологическая):

  • асимметричен размер почек по результатам ультразвукового исследования и сцинтиграфии;
  • асимметрична толщина и эхогенность коркового слоя почки в соответствии с результатами ультразвукового исследования;
  • нарушен почечный артериальный кровоток по результатам ультразвуковой допплерографии;
  • асимметричны ренографические кривые.

Основной способ диагностирования почечной вазоренальной гипертензии на данном этапе – брюшная аортография. Практически в 100% случаев проведения данная методика позволяет выявить такой почечный синдром, не требуя проведения дополнительных мероприятий.

Методы терапии

Лечение почечной вазоренальной гипертензии начинают сразу после постановки диагноза. В первую очередь – это прием лекарственных препаратов, входящих в определенные группы. Если терапия медикаментами не приносит положительного результата, назначают оперативное вмешательство, которое позволяет полностью вылечить почечный синдром.

Медикаменты

Из медикаментов, корректирующих уровень давления, можно выделить следующие:

  1. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина. В данную группу входят такие средства, как Ирбесартан и Лозартан. В начале терапии вазоренальной гипертензии назначают наименьшую дозировку препарата, со временем постепенно увеличивая. Во время приема лекарств необходимо контролировать фильтрационные возможности парного органа.
  2. Препараты с мочегонным действием. Например, это может быть Гипотиазид или Фуросемид.
  3. Антагонисты кальция. К таковым относятся Дилтиазем и Амлодипин.
  4. Средства, разжижающие кровь, например, Аспирин.
  5. Если имеется хроническая почечная недостаточность, назначают такие препараты, как Кетостерил или Леспенефрил.

Оперативное вмешательство

Вазоренальная артериальная гипертензия трудно поддается медикаментозной терапии. По этой причине часто сразу назначают оперативное вмешательство. Это может быть рентгенэндоваскулярная пластика или открытая хирургическая реконструкция. Лекарственные средства, как правило, используют в качестве поддерживающей терапии перед проведением операции или после нее.

Рентгенэндоваскулярная ангиопластика не считается открытым хирургическим вмешательством. Это можно объяснить тем, что расширение кровеносных сосудов во время операции происходит с помощью специального баллона. В коже делают прокол, через который вводится микроскопический катетер. Действие баллона основано именно на расширении пораженных сосудов.

Открытое хирургическое вмешательство может быть 3 видов: реконструкция, условно-реконструктивный метод, нефрэктомия. Какая именно методика будет наиболее эффективной при вазоренальной гипертензии, определяет врач с учетом индивидуальных особенностей развития патологии.

Важно! В случае диагностирования вазоренальной гипертензии на запущенном этапе развития, когда наблюдается поражение почечной ткани, назначают проведение нефрэктомии (полное удаление органа). В будущем целесообразно провести трансплантацию донорской почки.

Диета, как метод лечения вазоренальной гипертензии

Специалисты рекомендуют ограничить в потреблении соль (обычную поваренную). Это можно объяснить тем, что в ее состав входит натрий, который способствует удержанию в организме жидкости. Суточная дозировка потребляемой соли должна быть в пределах 3—4 г, тогда как для здоровых людей – это 10—15 г. Такой объем соли попадает в организм из продуктов питания. По этой причине дополнительное добавление приправы в пищу не требуется.

Прием пищи должен быть дробным, то есть маленькими порциями, но часто на протяжении дня. Идеально, если больной будет садиться за стол 5—6 раз в день. Примерно за 2—2,5 часа до сна можно съесть любой фрукт. Хорошо подойдет для вечернего перекуса обезжиренный кефир (не более стакана).

Из мясных продуктов стоит отдать предпочтение нежирным сортам мяса. Это может быть телятина, индейка, кролик, курица, которые приготавливают без добавления растительного и животного масла. Это касается жарки. А вот во время тушения мяса разрешается добавить оливковое или подсолнечное масло в небольшом объеме. Из приправ можно использовать укроп, петрушку, базилик, имбирь.

Необходимо включить в рацион продукты, богатые клетчаткой. Вещество способствует понижению уровня холестерина в крови и предупреждению его всасывания. К таким продуктам относятся овощи и фрукты. Кроме того, полезной будет пища, в составе которой – калий и магний. Это может быть свекла, морковь, капуста, морепродукты, курага и др.

Народные средства в лечении гипертензии

Терапевтическое лечение почечной вазоренальной гипертензии можно дополнить народными средствами, используемыми в домашних условиях. Отлично подойдет толокнянка: 3 ст. л. высушенной травы залить кипятком в объеме 400 мл. Средство поставить настаиваться на протяжении 30 минут. По истечении данного времени почечный настой необходимо процедить и принимать 3 раза в день по стакану за раз перед приемом пищи.

Нормализовать деятельность почек поможет настой из семян укропа, которые в объеме 1 ч. л. измельчают, после заливают 200 мл горячей воды и оставляют настаиваться на протяжении получаса. Готовое средство употребляют внутрь по 75 мл за раз трижды в день.

Можно приготовить почечный настой из таких компонентов, как березовые листья, золототысячник, ромашка, толокнянка, барбарис. Каждый компонент берут в равном количестве и хорошо измельчают. Далее 2 ст. л. смеси заливают горячей водой в объеме 400 мл, ставят на огонь и проваривают в течение 10 минут. После снятия с огня почечный отвар настаивают еще на протяжении часа. После – процеживают и употребляют четырежды в сутки по 100 мл за раз.

Профилактика вазоренальной гипертензии и возможные последствия

Чтобы избежать развития почечной вазоренальной гипертензии, важно придерживаться некоторых несложных рекомендаций:

  1. Исключение вредных привычек. Особенно это касается тех людей, которые злоупотребляют курением. Даже пассивное курение не самым лучшим образом сказывается на здоровье человека.
  2. При повышенном риске образования тромбов необходимо постоянно принимать дезагрегантные лекарственные препараты (например, Аспирин), которые способствуют разжижению крови и снижению риска тромбообразования.
  3. Своевременное лечение артериальной гипертензии.
  4. Коррекция рациона питания, что поможет исключить лишний вес, а это прямой путь к нормализации давления.

Важно! Необходимо придерживаться активного образа жизни. Физические нагрузки должны быть умеренными. Достаточно ежедневно прогуливаться на свежем воздухе в течение 2-2,5 часов.

Если почечная вазоренальная гипертензия развивается у пожилого человека или же у человека, больного и сахарным диабетом, это повышает риск на возникновение гиперкалиемии, которая при совместном лечении такими препаратами, как ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, способна достичь опасной степени.

Часто лечение ингибиторами ИПФ лиц, у которых наблюдается развитие двустороннего стеноза артерии почки или тяжелый стеноз одной почки, вызывает острую недостаточность органа. Не редкость – отечность легких, как осложнение вазоренальной гипертензии.

Вылечить вазоренальную гипертензию несложно, но лучше вовсе предотвратить ее развитие. Если не удалось предотвратить данный почечный синдром, и возникли первые настораживающие симптомы, необходимо прибегнуть к помощи врача. Только в таком случае можно замедлить прогрессию заболевания и предупредить опасные последствия.