Инфаркт селезенки операция

Инфаркт селезенки – что это такое?

Инфаркт селезенки – это некроз (омертвение) участка селезеночной ткани, развивающийся в результате острого нарушения кровоснабжения данного органа, вызванного длительным спазмом кровеносного сосуда, его тромбозом или эмболией.

Заболевание преимущественно поражает людей пожилого возраста (старше 60 лет), в равной степени женщин и мужчин. Согласно статистике, показатель заболеваемости составляет 30 случаев на каждую тысячу взрослого населения. Однако в большинстве случаев очаги некроза имеют небольшие размеры, и болезнь протекает без выраженных клинических симптомов, оставаясь не диагностированной.

Причины инфаркта селезенки

Основной причиной возникновения очага некроза в селезенке является частичная или полная окклюзия (закупорка) селезеночной артерии или ее ветви. К формированию данного поражения может привести одно из следующих состояний:

  • злокачественные заболевания крови (лимфогранулематоз, лейкоз, лимфома);
  • изменение физико-химических свойств крови, обусловленное разными факторами (приобретенные и врожденные патологии свертывающей системы, гемолитическая и серповидноклеточная анемия, терапия эритропоэтином, длительный прием оральных контрацептивов, нарушение метаболизма белков);
  • заболевания сердца (аритмии, инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки клапанного аппарата, септический эндокардит);
  • воспалительные и системные заболевания сосудов (эндоартериит, атеросклероз, васкулит);
  • травматические повреждения ребер или органов брюшной полости, которые могут стать причиной воздушной или жировой эмболии лиенальных сосудов;
  • паразитарные и инфекционные заболевания (малярия, тиф, сепсис);
  • патологии селезенки (киста, повышенная подвижность органа).

Классификация

Итак, что это такое – инфаркт селезенки? Это образующийся в органе участок некроза, развитие которого обусловлено нарушением кровотока в системе лиенальных (селезеночных) сосудов. В зависимости от вида этих нарушений выделяют два типа инфаркта:

  1. Ишемический. Возникает в результате закупорки селезеночной артерии или одной из ее ветвей (тромбом, эмболом) или нарушения тока крови, вызванного выраженным спазмом сосуда. В результате кровь перестает поступать к тканям селезенки, что сопровождается их гипоксией и ишемией, а в дальнейшем и формированием очага некроза. При данной форме заболевания селезенка или ее участки (макропрепарат) приобретают бледно-желтый цвет. Если провести исследование ткани органа под микроскопом (микропрепарат), то можно выявить очаги воспалительной инфильтрации.
  2. Геморрагический. При закупорке ветви лиенальной артерии кровь сбрасывается в коллатеральные сосуды, что приводит к повышению в них давления. В результате сосуд разрывается, и кровь истекает в паренхиму органа. В гистологическом описании указывается, что орган имеет ярко-красный цвет за счет излившейся крови, в нем выявляют четко очерченные очаги некроза и инфильтраты.

В зависимости от степени распространения патологического процесса, наличия или отсутствия осложнений инфаркт принимает следующие формы:

  • обширный;
  • мелкоочаговый;
  • множественный;
  • единичный;
  • неосложненный;
  • септический.

Симптомы инфаркта селезенки

Выраженность клинической картины определяется объемом участка некроза. Если он имеет незначительные размеры, больной обычно никаких жалоб не предъявляет, либо отмечает небольшую слабость и недомогание.

При значительном поражении паренхимы селезенки у пациентов возникают чувство тяжести и тупая боль в левом верхнем квадранте живота. Первыми признаками селезеночного инфаркта обычно являются тошнота и рвота, вздутие живота, диарея. В отсутствие лечения состояние больных ухудшается – повышается температура тела, развиваются тахикардия и одышка.

Симптомы массивного некроза селезенки:

  • сильная боль в области левого подреберья режущего или колющего характера, иррадиирующая в область эпигастрия, грудную клетку, поясницу, левую лопатку;
  • уменьшенная подвижность диафрагмы;
  • быстро нарастающие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, слабость, отсутствие аппетита);
  • задержка отхождения газов и стула.

Осложнения

Некротизированные участки паренхимы селезенки при присоединении вторичной инфекции могут подвергаться гнойному расплавлению с образованием единичного или множественных абсцессов. При их прорыве в брюшную полость у пациента развиваются перитонит и сепсис. Также на месте очагов некроза в дальнейшим могут образовываться достаточно большие псевдокисты.

Диагностика

В виду неспецифической клинической картины диагностика некроза селезенки нередко представляет значительные сложности.

Постановка диагноза начинается с осмотра хирурга. Врач изучает анамнез жизни и болезни, проводит физикальное обследование и направляет пациента на дальнейшие лабораторно-инструментальные исследования:

  • УЗИ селезенки – доступный и весьма ценный метод диагностики, дает возможность специалисту оценить структуру и размеры органа, состояние его капсулы, особенности паренхимы. При проведении дуплексного сканирования изучают особенности кровотока в бассейне лиенальной артерии;
  • МРТ селезенки – позволяет с высокой точностью выявить очаги некроза, оценить их размер и точную локализацию;
  • КТ – метод носит вспомогательный характер и в основном используется для уточнения характера лиенальных образований (гематома, киста, абсцесс);
  • пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученной ткани – применяется в клинической практике редко ввиду высокой травматичности;
  • лабораторная диагностика – на ранних стадиях заболевания малоинформативна, но на поздних выявляет признаки воспалительного процесса.

Пациенты с инфарктом подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Тактика их лечения зависит от размера очага некроза.

При небольшом участке поражения пациенту обеспечивают строгий постельный режим. К области левого подреберья прикладывают холод. При необходимости назначают обезболивающие препараты, антикоагулянты. С целью профилактики гнойного воспаления применяют антибиотики широкого спектра действия.

Массивный некроз селезенки является показанием для хирургического (эндоскопического или традиционного) вмешательства. В ходе операции врач оценивает состояние органа и производит либо удаление всей селезенки (спленэктомия), либо ее пораженного участка.

Первыми признаками селезеночного инфаркта обычно являются тошнота и рвота, вздутие живота, диарея.

В настоящее время предпочтение отдается лапараскопическим операциям, так как они малотравматичны, реже сопровождаются развитием осложнений и позволяют значительно сократить длительность реабилитационного периода.

В послеоперационном периоде проводят дезинтоксикационную, противовоспалительную, антибактериальную и обезболивающую терапию.

Прогноз зависит от распространенности патологических изменений, своевременности и полноценности проводимого лечения. При небольших очагах некроза прогноз в целом благоприятный. Он значительно ухудшается при множественных или массивных очагах, особенно осложнившихся образованием псевдокист или абсцессов. Летальный исход наблюдается примерно в 2% случаев.

Профилактика

Специфическая профилактика заболевания не разработана. Для снижения риска селезеночного инфаркта необходимо своевременно выявлять и активно лечить заболевания, способные привести к нарушениям кровоток в лиенальных сосудах.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Инфаркт селезенки — симптомы и лечение

Острая окклюзия, тромбоэмболия, тромбоз селезеночной артерии – все термины, которые отражают по сути один процесс, более нам известный как инфаркт селезенки. Почему он бывает, и насколько это опасно, давайте об этом поговорим.

Инфаркт селезенки — это патологическое состояние, при котором происходит гибель (некроз) участка селезеночной ткани. Оно возникает в результате закупорки просвета сосуда, который питает этот орган.

1 Распространенность и причины заболевания

Инфаркт селезенки — заболевание, которое встречается с частотой до 3% среди населения. Встречается с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Основными причинами развития является образование тромба в сосуде или попадание его из других участков тела. Причины, приводящие к развитию инфаркта, следующие:

  1. Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца. Приводит к образованию тромбов, которые с током крови могут попасть в селезеночный сосуд и заблокировать его.
  2. Инфаркт миокарда — патология, при которой тромб из закупоренного сосуда может оторваться и попасть в селезеночную артерию.
  3. Порок митрального клапана (сужение). У места сужения отверстия происходит завихрение тока крови, что создает условия для образования тромбов.
  4. Атеросклероз — системное заболевание, связанное с нарушение обмена холестерина. На месте травмированной холестериновой бляшки легко образуются тромбы, которые могут разноситься с током крови по организму.
  5. Сепсис
  6. Инфекции
    • Брюшной тиф
    • Малярия
  7. Заболевания крови
    • Лимфогранулематоз
    • Хронический миелоидный лейкоз
  8. Травмы живота

2 Клиническая картина заболевания

Боль в левом подреберье спереди

Симптомы, которые сопровождают данное заболевание, могут быть самыми разными. Их выраженность или вообще отсутствие зависит от размеров очага поражения. Инфаркты, которые захватывают небольшие зоны, могут не проявиться никакими симптомами. Пациент, перенесший такой инфаркт, даже не подозревает о том, что у него было что-то подобное.

Мелкие инфаркты могут проявиться следующими симптомами:

  1. Боли в подреберье с левой стороны. Боли, как правило, не сильно выражены. Чаще они тупого характера.
  2. Ощущение тяжести и дискомфорта в левом подреберье.

Крупные инфаркты имеют более выраженную клиническую картину. Симптомы, возникающие при таких инфарктах, носят часто яркий характер. Они могут проявляться в виде «острого живота» — комплексом симптомов, требующих неотложной помощи. Итак, крупные инфаркты селезенки имеют следующие проявления:

  1. Боли в левом подреберье, которые могут быть как тупого, так и острого характера. Для них характерен тот признак, что они могут распространяться на поясничную область, под левую лопатку, в левую половину груди, в область желудка.
  2. Повышение температуры тела, тахикардия (частые сердечные сокращения).
  3. Вздутие живота, тошнота, рвота, нарушение стула в виде запоров. Это признаки нарушения функции кишечника. Эти симптомы говорят чаще всего об осложненном течении заболевания, когда вовлекается в воспаление капсула селезенки.

3 Исходы заболевания

Течение инфаркта может иметь самые разные исходы. В зоне инфаркта могут происходить следующие процессы:

  1. Формирование рубца из соединительной ткани. Такой вариант — самый благоприятный исход.
  2. Образование кисты — полости, содержащей жидкость.
  3. Абсцесс селезенки — полость, заполненная гнойным содержимым. Такая ситуация возникает в тех случаях, когда в очаг погибших клеток попадает инфекция.

4 Диагностика заболевания

Селезенка с инфарктом

Инфаркт селезенки — заболевание, диагностика которого часто затруднена из-за небольшой зоны повреждения. Кроме того, проявления заболевания неспецифичны и требуют внимательного диагностического поиска. Уже на этапе осмотра врач может обнаружить увеличенную в левом подреберье селезенку.

Но это только нацеливает его на дальнейшие поиски причины заболевания, которые основываются на лабораторной и инструментальной диагностике. Лабораторная диагностика инфаркта селезенки не специфична так же, как и признаки этого заболевания. Основные инструментальные методы в исследовании инфаркта селезенки следующие:

  1. УЗИ — самый распространенный и доступный метод диагностики. Он позволяет оценить состояние, как самого органа, так и его капсулы, определить давность инфаркта. С помощью УЗИ можно увидеть клиновидные тени «свежего инфаркта», а также рубец из соединительной ткани. Этим методом могут быть выявлены кисты и абсцессы, которые сформировались в исходе заболевания. Однако их сложно отличить от инфаркта, поэтому нужны уточняющие методы.
  2. Компьютерная томография — рентгеновское исследование, которое позволяет уточнить, какое именно образование имеется в селезенке.
  3. Дуплексное сканирование. Позволяет оценить кровоток в селезеночных сосудах и выявить его нарушение.
  4. Рентген органов грудной клетки. Этот метод может косвенно указывать на область поражения.
Читайте также  Давление 200 на 110 что делать

5 Лечение заболевания

Операция по удалению селезенки

Лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативный метод включает обязательный покой и холод на область левого подреберья. Медикаментозное лечение заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств и антибиотиков. Если возникают какие-то осложнения в течение заболевания, медикаментозная терапия может быть дополнена и другими препаратами, направленными на процессы образования тромбов и на сами тромбы.

Хирургическое лечение проводится в том случае, если на месте инфаркта сформировался абсцесс – попросту говоря, «гнойник» в селезенке. В таком случае врач избирает тактику лечения в зависимости от ситуации. Оперативное лечение может иметь 2 варианта:

  1. Вскрытие гнойной полости и ее очищение с помощью дренажных трубок. Этот метод лечения позволяет сохранить орган.
  2. Удаление селезенки. Операция, которая выполняется достаточно часто при абсцессе селезенки.

Кроме всего перечисленного, лечение должно дополняться обязательным лечением основного заболевания с целью исключить риск повторного поражения селезеночной артерии.

Инфаркт селезенки операция

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Селезеночная артерия (splenic artery — SA); селезеночная вена (splenic vein — SV)
2. Определения:
• Глобальная или сегментарная ишемия паренхимы селезенки и некроз, вызванные сосудистой окклюзией

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В паренхиме селезенки при УЗИ в черно-белом режиме наблюдаются гипоэхогенные зоны, при цветовой допплерографии — бессосудистые
о Основные признаки:
— Острый инфаркт: гипо- или анэхогенные (в зависимости от стадии), бессосудистые участки; текстура, размер и морфология вариабельны:
Симптом яркой ленты
— Хронический инфаркт: атрофичная, рубцово измененная селезенка
— Необходимо обследование для выявления этиологического фактора:
Наличие спленомегалии
Исследуйте селезеночные артерию и вену на предмет окклюзии и тромбоза
• Локализация:
о Инфаркт: классически локализуется на периферии (т.е., вплотную к капсуле селезенки), но встречаются и не периферические инфаркты
о Окклюзия селезеночной артерии: обычно всей артерии или лишь ее дистального отдела
о Тромбоз селезеночной вены: вся вена или только ее дистальная часть (вблизи ворот)
• Размеры:
о Очаговый (полярная или центральная локализация) или тотальный (вся селезенка)
• Морфология:
о Классический острый инфаркт: периферическая клиновидная зона
о Другие варианты: округлый/сферический участок или периферическая полоса

2. УЗИ при инфаркте селезенки:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Острый инфаркт:
— Классический: гипоэхогенная периферическая клиновидная зона
— При УЗИ в черно-белом режиме изменения развиваются лишь в течение 24-48 часов после прекращения кровотока
— Со временем (зона ишемии) может становиться изо- или гиперэхогенной
— Симптом яркой ленты: параллельные тонкие эхогенные перпендикулярные УЗ-лучу линии в пределах гипоэхогенной пораженной паренхимы
о Хронический инфаркт: атрофия, рубцевание/сморщивание контура селезенки, ± кальциноз
о Острая окклюзия селезеночной артерии: диагностика с помощью УЗИ в черно-белом режиме маловероятна
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: отсутствие селезеночной артерии (зарубцована)
о Тромбоз селезеночной вены: эхогенный материал в просвете селезеночной вены (при хорошей визуализации):
— Следует искать опухоль, окружающую/прорастающую селезеночную вену
• Цветовая допплерография:
о Острый инфаркт: при классической картине — бессосудистая или слабо васкуляризованная зона; для подтверждения выполняется энергетическая допплерография
о Острая окклюзия селезеночной артерии: селезеночная артерия визуализируется, но отсутствует кровоток во всем ее просвете или в его части
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: вся артерия или ее часть не визуализируется, возможно, определяются коллатерали
о Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена видна, но при допплерографии кровоток не определяется:
— Опухолевая инвазия: объемное образование, прилегающее/окружающее селезеночную вену; артериальный кровоток в сосудах опухоли характеризуется низким сосудистым сопротивлением
— Обратите внимание: наличие кровотока в сосудах ворот селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены
о Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена полностью или частично не визуализируется (рубцевание):
— Классическая картина: массивные венозные коллатерали елевой стороны (селезеночно-желудочные или селезеночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии селезенки в продольной плоскости определяется центральная четко отграниченная клиновидная область относительной гипоэхогенности . В зоне инфаркта регистрируется ослабленный (но не отсутствующий) сигнал энергетического допплера.
(Правый) Пациент с последней стадией поражения печени и портальной гипертензией, массивным асцитом. КТ с контрастным усилением. На коро-нальной томограмме той же зоны определяется спленомегалия и центральный инфаркт селезенки. Наблюдается полостчатый артефакт, вызванный металлической эмболизирующей спиралью (после терапевтической эмболизации селезеночной артерии).

3. КТ при инфаркте селезенки:
• Острый сегментарный (инфаркт): клиновидная или округлая зона с низким коэффициентом ослабления/бедной сосудистой сетью
• Острый тотальный (инфаркт): селезенка полностью не контрастируется ± симптом кортикального ободка
• Хронический (инфаркт): атрофия, ± кальциноз; отсутствие (селезенки) (полная аутоспленэктомия)

4. МРТ при инфаркте селезенки:
• Т1: острый: ↑ сигнала в зонах геморрагического инфаркта; хронический: ↓ сигнала; не контрастируется
• Т2: ↑ сигнала в зоне ишемии

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При большинстве сосудистых заболеваний селезенки КТ с контрастным усилением или МРТ-более точные методы по сравнению с УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о При УЗИ-диагностике важную роль играют цветовая и энергетическая УЗ-допплерография; значение только лишь УЗИ в черно-белом режиме невелико

(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме видна округлая зона полярного инфаркта селезенки. Гипоэхогенная зона инфаркта имеет четкие края. При цветовой допплерографии (не показана) в зоне инфаркта отмечается отсутствие кровотока.
(Правый) Показан разрыв селезенки, симулирующий инфаркт: четко отграниченная гипоэхогенная лентовидная зона, тянущаяся в субкапсулярную область. При дифференциальной диагностике важнейшее значение имеет факт травмы в анамнезе. У пациентов с тупой травмой живота из интраперитонеальных органов наиболее часто повреждается именно селезенка.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки:

1. Разрыв/гематома селезенки:
• По результатам лучевых исследований на разных стадиях развития гематома может быть неотличима (от инфаркта)
• Крайне важное значение имеет наличие травмы в анамнезе

2. Киста/объемное образование селезенки:
• Абсцесс или сложная киста селезенки при наличии эхогенного содержимого могут симулировать инфаркт
• Могут развиваться как последствия перенесенного инфаркта (т.е., в результате присоединения вторичной инфекции или формирования псевдокисты)

3. Метастазы в селезенке:
• В новообразовании (новообразованиях) может определяться кровоток
• Метастазы в селезенке встречаются нечасто из-за отсутствия афферентных лимфатических сосудов, а также из-за сокращений селезенки, за счет которых опухолевые эмболы могут выноситься за пределы органа
• Метастатическому поражению селезенки, как правило, сопутствуют метастазы в печени

4. Лимфома селезенки:
• Может симулировать выраженную спленомегалию, развиваться в виде множественных гипоэхогенных образований или солитарного крупного новообразования селезенки

(Левый) При КТ без контрастирования на аксиальной томограмме визуализируется интенсивно кальцинированная гетерогенная селезенка; такие изменения указывают на хронический и, возможно, острый инфаркты.
(Правый) После спленэктомии на макропрепарате наблюдается крапчатость селезенки и диспигментация капсулы, при гистологическом исследовании отмечался тяжелый кальциноз тканей.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфаркт вследствие эмболии:
— Эмболы мелких интраларенхимальных артерий → мелкие, зачастую множественные инфаркты, могут протекать бессимптомно
— Эмболы селезеночной артерии/главных ветвей → обширный или массивный инфаркт, острая симптоматика
— Кардиоэмболический: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий
— Атероэмболический: аорта, чревный ствол
— Эмболы из аневризм аорты, чревного ствола, селезеночной артерии
о Инфаркт вследствие тяжелой спленомегалии:
— Хронический миелогенный лейкоз, миелофиброз (экстрамедуллярный гематопоэз), лимфома, гемоглобинопатии, инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, малярия)
— Инфильтративная патология → спленомегалия и повышенный кислородный запрос: застой вследствие внутриселезеночной микрососудистой обструкции и, возможно, анемии; в результате: ишемия, нарастающая до критической → инфаркт
— Гемоглобинопатии → спленомегалия/увеличенный кислородный запрос и непосредственно обструкция микрососудов (например, серповидноклеточный криз)
о Инфаркт вследствие окклюзии селезеночной артерии
— Атеросклероз, васкулит, фибромышечная дисплазия, осложнения трансплантации печени/других хирургических вмешательств, перекрут (плавающая селезенка)
о Инфаркт вследствие тромбоза селезеночной вены или тромбоза мелких сосудов паренхимы
— Тромбоз селезеночной вены на фоне панкреатита:
Хронический панкреатит: 10-40% случаев тромбоза селезеночной вены
Связанный с наличием псевдокист: (1) отек, клеточная инфильтрация, фибринозная воспалительная реакция стенки вены; (2) непосредственное сдавливание селезеночной вены
Острый панкреатит: менее частая причина, нежели хронический панкреатит
— Другие причины: состояния гиперкоагуляции, непосредственная опухолевая инвазия/компрессия (обычно карциномой поджелудочной железы), тромбоз воротной вены > растяжение селезеночной вены, абдоминальный сепсис (тромбофлебит селезеночной вены), тупая травма, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен или хирургического вмешательства

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инфаркт:
о Некроз/кровоизлияние в паренхиму селезенки; при хронизации — псевдокиста селезенки

3. Микроскопия:
• Симптом яркой ленты, как считается, обусловлен наличием сохранных фиброзных трабекул, разделяющих участки коагуляционного некроза
• Инфаркту могут сопутствовать гистологические признаки фонового инфильтративного заболевания

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта селезенки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Зачастую протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при лучевых исследованиях:
— Только около 10% инфарктов диагностируется клинически
— Бессимптомные инфаркты невелики по объему, но могут быть множественными и рецидивировать
о Боли в левом верхнем квадранте живота; тошнота/рвота/недомогание
о Спленомегалия вследствие застоя, воспаление, кровоизлияние или признаки фонового заболевания
о При хроническом тромбозе селезеночной вены могут наблюдаться вторичные изменения, связанные с варикозным расширением вен (например, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

2. Демография:
• Возраст:
о Определяется фоновым заболеванием
• Пол:
о Определяется фоновым заболеванием

3. Эпидемиология:
о Определяется фоновыми заболеваниями

4. Течение и прогноз:
• Мелкие инфаркты → рубцевание паренхимы:
о Множественные инфаркты могут приводить к нарушению функции селезенки
• Обширные инфаркты:
о Резорбция некротической ткани/гематома → рубец
о Инкапсуляция некротической ткани/гематома → псевдокиста
о Абсцесс селезенки: потенциально возможное осложнение, особенно когда инфаркт вызван септическим эмболом
о Разрыв селезенки
• Острый тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии:
о Могут вызывать инфаркт и другие сопутствующие осложнения, но развитие коллатералей может предотвратить развитие осложнений
• Хронический тромбоз селезеночной вены:
о Возможно желудочно-кишечное кровотечение в зависимости от развития основных коллатералей
о Может рецидивировать, быть некупируемым и угрожать жизни

Читайте также  После высокого давления кружится голова

5. Лечение инфаркта селезенки:
• Инфаркт: лечение определяется объемом поражения:
о Мелкий: купируется самостоятельно, лечения не требуется
о Обширный: наблюдение или спленэктомия; при массивных инфарктах-риск разрыва
• Тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии: лечение определяется объемом инфаркта и интенсивностью пищеводно-желудочного кровотечения:
о Пищеводно-желудочное кровотечение: эндоскопическая склеротерапия, в рецидивирующих/некупируемых случаях -спленэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина острого инфаркта селезенки: гипоэхогенный, периферический, клиновидный, бессосудистый:
о Атипичный: зона инфаркта округлой формы или в виде периферического тяжа; тотальный инфаркт; гиперэхогенный
о Симптом яркой ленты
• Хронический инфаркт: атрофичная рубцово сморщенная селезенка, ± кальциноз
• Сопутствующие изменения: спленомегалия, окклюзия селезеночной вены (с крупными околоселезеночными варикозными узлами), тромбоз селезеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Llewellyn ME et al: The sonographic «bright band sign» of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014
2. Mackenzie DC et al: Identification of splenic infarction by emergency department ultrasound. J Emerg Med. 44(2):450-2, 2013
3. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9): 1281 -93, 2011
4. Kamaya A et al: Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR. 27(5):389-403, 2006
5. Madoff DC et al: Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 25 Suppl 1:S191-211,2005
6. Goerg C et al: Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology. 174(3 Pt 1):803-7, 1990

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019

Инфаркт селезенки

Инфаркт селезенки — это некроз органа вследствие тромбоза, эмболии или длительного спазма селезеночных сосудов. При небольших инфарктах симптомы болезни могут отсутствовать. При обширных повреждениях появляются боли и тяжесть в левом подреберье, тошнота, рвота, лихорадка, диарея или запор. Диагностика основывается на данных анамнеза заболевания, хирургического осмотра, УЗИ и МРТ селезенки. Дополнительно применяют пункцию и КТ органа. При малых повреждениях показан покой, холод на область подреберья слева. При множественных и генерализованных инфарктах выполняют удаление части или всего органа, назначают антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты.

Общие сведения

Инфаркт селезенки — патологическое состояние, при котором развивается ишемия паренхимы и гибель участка или всей селезеночной ткани. Селезенка принимает участие в кроветворении, а ее поражение оказывает влияние на иммунные и обменные процессы в организме. Ишемические изменения и некроз паренхимы органа представляют интерес для врачей различных специальностей: абдоминальных хирургов, иммунологов, гематологов. Распространённость заболевания в мире составляет 3%. Инфаркт селезенки в равной степени поражает мужчин и женщин. Патология встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (60-70 лет).

Болезнь развивается при полной или частичной окклюзии селезеночной артерии в результате спазма или закупорки ее основного ствола либо ветвей. К формированию данной патологии могут привести следующие состояния:

  • Злокачественные гематологические заболевания. Лимфома, лейкоз, лимфогранулематоз могут провоцировать образование тромбов, эмболизацию магистральных сосудов и развитие инфаркта.
  • Изменение свойств крови. Нарушение белкового обмена, продолжительный прием пероральных контрацептивов, лечение эритропоэтином, серповидно-клеточная и гемолитическая анемии, врожденные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови изменяют состав и реологические свойства крови, способствуя тромбообразованию.
  • Патология сердца. Болезни сердца (инфекционный эндокардит, пороки клапанного аппарата, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма) влияют на скорость кровотока, приводя к его замедлению и образованию тромбов, которые с током крови попадают в артериальные сосуды селезенки.
  • Системные и воспалительные заболевания сосудов. Васкулит, атеросклероз, эндартериит вызывают сужение просвета сосуда и его закупорку, могут способствовать образованию тромбов на поврежденном участке сосуда, их отрыву и эмболизации селезеночных сосудов.
  • Травматические поражения. Открытое или закрытое повреждение органов брюшной полости, переломы ребер могут привести к эмболизации лиенальных сосудов различной этиологии (воздушная, жировая эмболии).
  • Инфекции и паразитарные заболевания. Тяжелые состояния (сепсис, тиф, малярия) могут повлечь за собой развитие инфекционно-токсического шока, централизацию кровообращения, спазм сосудов селезенки и формирование инфаркта.
  • Патология селезенки. Перекрут подвижной селезенки, кисты органа вызывают сдавление сосудов, нарушение питания и ишемию.

Селезенка локализуется в области левого подреберья кзади от желудка. В результате различных факторов (эмболия, тромбоз, спазм) возникает закупорка лиенальной артерии или ее ветвей, нарушается транспорт кислорода с кровью в клетки органа. Длительная ишемия приводит к гибели участка (при закупорке артериальных ветвей) или всей селезенки (при окклюзии основной артерии). Орган выглядит бледно-желтым с воспалительной инфильтрацией.

Инфаркт может возникать в результате разрыва одного из сосудов селезенки. При закупорке артерии кровь по коллатералям продолжает поступать в орган, возникает избыточное давление на стенки сосуда, нарушение целостности оболочек и кровотечение. Паренхиматозная селезеночная ткань красного цвета, пропитана кровью, имеет выраженные границы, инфильтраты и участки некроза. В результате инфаркта нарушается нормальное функционирование селезенки, угнетаются защитные, эндокринные функции, процессы лимфо-, эритро- и лейкопоэза.

Классификация

Инфаркт селезенки может быть мелкоочаговым и обширным (захватывает весь орган), одиночным и множественным, неинфицированным и септическим. В зависимости от причин возникновения патологии в хирургии выделяют:

  • Ишемический (белый) инфаркт. Образуется в результате закупорки основной артерии селезенки или ее артериальных ветвей, кровоснабжающих паренхиму органа. При недостатке анастомозов и коллатералей лиенальное сосудистое русло запустевает. Происходит постепенная гибель паренхимы.
  • Геморрагический инфаркт. Развивается вследствие венозного застоя, связанного с нарушением оттока крови по венам, а также переполнением мелких сосудов селезенки кровью, поступающей по коллатералям. Стенка сосуда не справляется с возникшим напряжением и разрывается, в паренхиме органа образуется гематома.

Симптомы инфаркта селезенки

Клиническая картина болезни обусловлена масштабом поражения органа. При одиночном инфаркте небольшого размера симптомы заболевания могут отсутствовать или проявляться легким недомоганием и слабостью. По мере увеличения размеров или количества некротизированных участков возникает тупая боль и чувство тяжести в подреберье слева. Появляются диспепсические расстройства: диарея, метеоризм, тошнота, рвота. Ухудшается общее состояние пациента, развивается одышка, тахикардия, повышается температура тела.

Массивный инфаркт сопровождается острой колющей или режущей болью в зоне левого подреберья, иррадиирущей в левую лопатку, поясничную область, грудную клетку и область эпигастрия. Уменьшается подвижность диафрагмы слева, возникают запоры, нарастают симптомы интоксикации. При осмотре селезенка увеличена в размерах и болезненна при пальпации.

Осложнения

При инфицировании некротизированной части органа образуется один или несколько абсцессов селезенки. Гнойники могут увеличиваться в размерах, прорываться в брюшную полость с возникновением жизнеугрожающих состояний: перитонита и сепсиса. Летальность при инфаркте селезенки составляет 1,8%. К осложнениям обширного геморрагического инфаркта относят кровотечения. Исходом заболевания может стать образование псевдокист больших размеров.

Диагностика

Диагностика инфаркта селезенки вызывает значительные трудности в связи с длительным отсутствием специфической симптоматики и стертой клинической картиной в начале болезни. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие диагностические мероприятия:

  1. Осмотр хирурга. После изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра пациента специалист ставит предварительный диагноз и назначает дополнительные методы исследования.
  2. УЗИ селезенки. Распространённый и доступный метод выявления инфаркта. Позволяет оценить размеры, структуру селезенки, определить состояние капсулы и выявить дополнительные включения и образования. Дуплексное сканирование определяет кровоток в лиенальных сосудах и помогает выявить его нарушение.
  3. МРТ селезенки. Наиболее современный и эффективный метод диагностики. Оценивает состояние паренхимы и выявляет очаги некроза.
  4. КТ селезенки. Является дополнительным способом исследования, используется для уточнения природы лиенальных образований (абсцесс селезенки, киста, гематома).
  5. Пункция селезенки. Данный метод ввиду травматичности и инвазивности применяется редко. Специалист в стерильных условиях проводит забор материала для лабораторного исследования.

Лабораторная диагностика малоинформативна на начальной стадии болезни. При присоединении инфекции или массивных очагах некроза в ОАК наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, угнетение ростков кроветворения. Дифференциальная диагностика инфаркта проводится с другими острыми заболеваниями селезенки: абсцессом, кистой. Инструментальные исследования инфаркта позволяют оценить состояние органа и поставить правильный диагноз. Если возникновению симптомов болезни предшествовала травма, инфаркт дифференцируют с подкапсульным разрывом органа.

Лечение инфаркта селезенки

При подтверждении диагноза требуется срочная госпитализация в отделение абдоминальной хирургии. Тактика лечения зависит от размеров некротизированных очагов и общего состояния пациента. Вначале необходимо устранить причину, вызвавшую появление инфаркта, после чего приступают к непосредственному лечению патологии. При небольших некрозах показан строгий постельный режим, холод на область левого подреберья, применение антикоагулянтных и обезболивающих (при необходимости) препаратов.

При генерализованной форме инфаркта осуществляют хирургическое вмешательство. Операция может проводиться открытым доступом или лапароскопическим методом. Производится удаление части пораженного органа (резекция селезенки) или его целиком (спленэктомия). Лапароскопическая операция является наиболее современным и малотравматичным способом, при котором значительно сокращается реабилитационный период.

После вмешательства пациентам проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, обезболивающую, антикоагулянтную терапию. В некоторых случаях применяют иммуностимулирующие препараты. В период реабилитации рекомендовано придерживаться специальной щадящей диеты, проводить физиотерапию. После открытой операции несколько недель показано ношение бандажа.

Прогноз и профилактика

Прогноз болезни зависит от объема поражения, грамотной диагностики и лечения. При небольших размерах инфаркта селезенки, своевременном распознавании болезни и проведении лечебных мероприятий прогноз благоприятный. На месте некроза образуется рубцовая ткань. Массивный инфаркт, осложненный образованием кисты и абсцесса, может привести к распространению инфекции и развитию сепсиса. Профилактика инфаркта направлена на рациональное лечение хронических заболеваний, способных спровоцировать развитие ишемии и некроза, прохождение периодических осмотров необходимых специалистов. При первых симптомах заболевания необходимо обратиться к хирургу.

Инфаркт селезенки операция

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Селезеночная артерия (splenic artery — SA); селезеночная вена (splenic vein — SV)
2. Определения:
• Глобальная или сегментарная ишемия паренхимы селезенки и некроз, вызванные сосудистой окклюзией

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В паренхиме селезенки при УЗИ в черно-белом режиме наблюдаются гипоэхогенные зоны, при цветовой допплерографии — бессосудистые
о Основные признаки:
— Острый инфаркт: гипо- или анэхогенные (в зависимости от стадии), бессосудистые участки; текстура, размер и морфология вариабельны:
Симптом яркой ленты
— Хронический инфаркт: атрофичная, рубцово измененная селезенка
— Необходимо обследование для выявления этиологического фактора:
Наличие спленомегалии
Исследуйте селезеночные артерию и вену на предмет окклюзии и тромбоза
• Локализация:
о Инфаркт: классически локализуется на периферии (т.е., вплотную к капсуле селезенки), но встречаются и не периферические инфаркты
о Окклюзия селезеночной артерии: обычно всей артерии или лишь ее дистального отдела
о Тромбоз селезеночной вены: вся вена или только ее дистальная часть (вблизи ворот)
• Размеры:
о Очаговый (полярная или центральная локализация) или тотальный (вся селезенка)
• Морфология:
о Классический острый инфаркт: периферическая клиновидная зона
о Другие варианты: округлый/сферический участок или периферическая полоса

Читайте также  Когда человек засыпает на ходу болезнь

2. УЗИ при инфаркте селезенки:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Острый инфаркт:
— Классический: гипоэхогенная периферическая клиновидная зона
— При УЗИ в черно-белом режиме изменения развиваются лишь в течение 24-48 часов после прекращения кровотока
— Со временем (зона ишемии) может становиться изо- или гиперэхогенной
— Симптом яркой ленты: параллельные тонкие эхогенные перпендикулярные УЗ-лучу линии в пределах гипоэхогенной пораженной паренхимы
о Хронический инфаркт: атрофия, рубцевание/сморщивание контура селезенки, ± кальциноз
о Острая окклюзия селезеночной артерии: диагностика с помощью УЗИ в черно-белом режиме маловероятна
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: отсутствие селезеночной артерии (зарубцована)
о Тромбоз селезеночной вены: эхогенный материал в просвете селезеночной вены (при хорошей визуализации):
— Следует искать опухоль, окружающую/прорастающую селезеночную вену
• Цветовая допплерография:
о Острый инфаркт: при классической картине — бессосудистая или слабо васкуляризованная зона; для подтверждения выполняется энергетическая допплерография
о Острая окклюзия селезеночной артерии: селезеночная артерия визуализируется, но отсутствует кровоток во всем ее просвете или в его части
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: вся артерия или ее часть не визуализируется, возможно, определяются коллатерали
о Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена видна, но при допплерографии кровоток не определяется:
— Опухолевая инвазия: объемное образование, прилегающее/окружающее селезеночную вену; артериальный кровоток в сосудах опухоли характеризуется низким сосудистым сопротивлением
— Обратите внимание: наличие кровотока в сосудах ворот селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены
о Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена полностью или частично не визуализируется (рубцевание):
— Классическая картина: массивные венозные коллатерали елевой стороны (селезеночно-желудочные или селезеночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии селезенки в продольной плоскости определяется центральная четко отграниченная клиновидная область относительной гипоэхогенности . В зоне инфаркта регистрируется ослабленный (но не отсутствующий) сигнал энергетического допплера.
(Правый) Пациент с последней стадией поражения печени и портальной гипертензией, массивным асцитом. КТ с контрастным усилением. На коро-нальной томограмме той же зоны определяется спленомегалия и центральный инфаркт селезенки. Наблюдается полостчатый артефакт, вызванный металлической эмболизирующей спиралью (после терапевтической эмболизации селезеночной артерии).

3. КТ при инфаркте селезенки:
• Острый сегментарный (инфаркт): клиновидная или округлая зона с низким коэффициентом ослабления/бедной сосудистой сетью
• Острый тотальный (инфаркт): селезенка полностью не контрастируется ± симптом кортикального ободка
• Хронический (инфаркт): атрофия, ± кальциноз; отсутствие (селезенки) (полная аутоспленэктомия)

4. МРТ при инфаркте селезенки:
• Т1: острый: ↑ сигнала в зонах геморрагического инфаркта; хронический: ↓ сигнала; не контрастируется
• Т2: ↑ сигнала в зоне ишемии

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При большинстве сосудистых заболеваний селезенки КТ с контрастным усилением или МРТ-более точные методы по сравнению с УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о При УЗИ-диагностике важную роль играют цветовая и энергетическая УЗ-допплерография; значение только лишь УЗИ в черно-белом режиме невелико

(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме видна округлая зона полярного инфаркта селезенки. Гипоэхогенная зона инфаркта имеет четкие края. При цветовой допплерографии (не показана) в зоне инфаркта отмечается отсутствие кровотока.
(Правый) Показан разрыв селезенки, симулирующий инфаркт: четко отграниченная гипоэхогенная лентовидная зона, тянущаяся в субкапсулярную область. При дифференциальной диагностике важнейшее значение имеет факт травмы в анамнезе. У пациентов с тупой травмой живота из интраперитонеальных органов наиболее часто повреждается именно селезенка.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки:

1. Разрыв/гематома селезенки:
• По результатам лучевых исследований на разных стадиях развития гематома может быть неотличима (от инфаркта)
• Крайне важное значение имеет наличие травмы в анамнезе

2. Киста/объемное образование селезенки:
• Абсцесс или сложная киста селезенки при наличии эхогенного содержимого могут симулировать инфаркт
• Могут развиваться как последствия перенесенного инфаркта (т.е., в результате присоединения вторичной инфекции или формирования псевдокисты)

3. Метастазы в селезенке:
• В новообразовании (новообразованиях) может определяться кровоток
• Метастазы в селезенке встречаются нечасто из-за отсутствия афферентных лимфатических сосудов, а также из-за сокращений селезенки, за счет которых опухолевые эмболы могут выноситься за пределы органа
• Метастатическому поражению селезенки, как правило, сопутствуют метастазы в печени

4. Лимфома селезенки:
• Может симулировать выраженную спленомегалию, развиваться в виде множественных гипоэхогенных образований или солитарного крупного новообразования селезенки

(Левый) При КТ без контрастирования на аксиальной томограмме визуализируется интенсивно кальцинированная гетерогенная селезенка; такие изменения указывают на хронический и, возможно, острый инфаркты.
(Правый) После спленэктомии на макропрепарате наблюдается крапчатость селезенки и диспигментация капсулы, при гистологическом исследовании отмечался тяжелый кальциноз тканей.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфаркт вследствие эмболии:
— Эмболы мелких интраларенхимальных артерий → мелкие, зачастую множественные инфаркты, могут протекать бессимптомно
— Эмболы селезеночной артерии/главных ветвей → обширный или массивный инфаркт, острая симптоматика
— Кардиоэмболический: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий
— Атероэмболический: аорта, чревный ствол
— Эмболы из аневризм аорты, чревного ствола, селезеночной артерии
о Инфаркт вследствие тяжелой спленомегалии:
— Хронический миелогенный лейкоз, миелофиброз (экстрамедуллярный гематопоэз), лимфома, гемоглобинопатии, инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, малярия)
— Инфильтративная патология → спленомегалия и повышенный кислородный запрос: застой вследствие внутриселезеночной микрососудистой обструкции и, возможно, анемии; в результате: ишемия, нарастающая до критической → инфаркт
— Гемоглобинопатии → спленомегалия/увеличенный кислородный запрос и непосредственно обструкция микрососудов (например, серповидноклеточный криз)
о Инфаркт вследствие окклюзии селезеночной артерии
— Атеросклероз, васкулит, фибромышечная дисплазия, осложнения трансплантации печени/других хирургических вмешательств, перекрут (плавающая селезенка)
о Инфаркт вследствие тромбоза селезеночной вены или тромбоза мелких сосудов паренхимы
— Тромбоз селезеночной вены на фоне панкреатита:
Хронический панкреатит: 10-40% случаев тромбоза селезеночной вены
Связанный с наличием псевдокист: (1) отек, клеточная инфильтрация, фибринозная воспалительная реакция стенки вены; (2) непосредственное сдавливание селезеночной вены
Острый панкреатит: менее частая причина, нежели хронический панкреатит
— Другие причины: состояния гиперкоагуляции, непосредственная опухолевая инвазия/компрессия (обычно карциномой поджелудочной железы), тромбоз воротной вены > растяжение селезеночной вены, абдоминальный сепсис (тромбофлебит селезеночной вены), тупая травма, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен или хирургического вмешательства

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инфаркт:
о Некроз/кровоизлияние в паренхиму селезенки; при хронизации — псевдокиста селезенки

3. Микроскопия:
• Симптом яркой ленты, как считается, обусловлен наличием сохранных фиброзных трабекул, разделяющих участки коагуляционного некроза
• Инфаркту могут сопутствовать гистологические признаки фонового инфильтративного заболевания

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта селезенки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Зачастую протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при лучевых исследованиях:
— Только около 10% инфарктов диагностируется клинически
— Бессимптомные инфаркты невелики по объему, но могут быть множественными и рецидивировать
о Боли в левом верхнем квадранте живота; тошнота/рвота/недомогание
о Спленомегалия вследствие застоя, воспаление, кровоизлияние или признаки фонового заболевания
о При хроническом тромбозе селезеночной вены могут наблюдаться вторичные изменения, связанные с варикозным расширением вен (например, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

2. Демография:
• Возраст:
о Определяется фоновым заболеванием
• Пол:
о Определяется фоновым заболеванием

3. Эпидемиология:
о Определяется фоновыми заболеваниями

4. Течение и прогноз:
• Мелкие инфаркты → рубцевание паренхимы:
о Множественные инфаркты могут приводить к нарушению функции селезенки
• Обширные инфаркты:
о Резорбция некротической ткани/гематома → рубец
о Инкапсуляция некротической ткани/гематома → псевдокиста
о Абсцесс селезенки: потенциально возможное осложнение, особенно когда инфаркт вызван септическим эмболом
о Разрыв селезенки
• Острый тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии:
о Могут вызывать инфаркт и другие сопутствующие осложнения, но развитие коллатералей может предотвратить развитие осложнений
• Хронический тромбоз селезеночной вены:
о Возможно желудочно-кишечное кровотечение в зависимости от развития основных коллатералей
о Может рецидивировать, быть некупируемым и угрожать жизни

5. Лечение инфаркта селезенки:
• Инфаркт: лечение определяется объемом поражения:
о Мелкий: купируется самостоятельно, лечения не требуется
о Обширный: наблюдение или спленэктомия; при массивных инфарктах-риск разрыва
• Тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии: лечение определяется объемом инфаркта и интенсивностью пищеводно-желудочного кровотечения:
о Пищеводно-желудочное кровотечение: эндоскопическая склеротерапия, в рецидивирующих/некупируемых случаях -спленэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина острого инфаркта селезенки: гипоэхогенный, периферический, клиновидный, бессосудистый:
о Атипичный: зона инфаркта округлой формы или в виде периферического тяжа; тотальный инфаркт; гиперэхогенный
о Симптом яркой ленты
• Хронический инфаркт: атрофичная рубцово сморщенная селезенка, ± кальциноз
• Сопутствующие изменения: спленомегалия, окклюзия селезеночной вены (с крупными околоселезеночными варикозными узлами), тромбоз селезеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Llewellyn ME et al: The sonographic «bright band sign» of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014
2. Mackenzie DC et al: Identification of splenic infarction by emergency department ultrasound. J Emerg Med. 44(2):450-2, 2013
3. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9): 1281 -93, 2011
4. Kamaya A et al: Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR. 27(5):389-403, 2006
5. Madoff DC et al: Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 25 Suppl 1:S191-211,2005
6. Goerg C et al: Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology. 174(3 Pt 1):803-7, 1990

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019