Ибс стенокардия протокол

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ИБС, стенокардии напряжения
Стандарты лечения ИБС, стенокардии напряжения
Протоколы лечения ИБС, стенокардии напряжения

ИБС, стенокардия напряжения

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.

Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Код МКБ10:
I20.8 Другие формы стенокардии.

Определение: Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрии. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по
данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ- пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Критерии диагностики: ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данные ЭКГ, ВЭМ пробы.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Чрезпищеводная электрофизиологическое исследование
20. Велоэргометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
2. Суточное мониторирование по Холтеру
3. Узи органов брюшной полости.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

Антиангинальная терапия: b-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН III ФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.

При наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально. Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение и АПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью. Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

Перечень основных медикаментов:
1. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
2. Изосорбид мононитрат 40мг, капс., 50 мг. таб.
3. Изосорбид мононитрат 20мг, табл
4. Изосорбид динитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль
5. Нитроглицерин, табл 0.5 мг
6. Атенолол, табл 50мг, 100 мг
7. Метапролол, табл 25 мг
8. Бисопролол, табл, 5 мг
9. Карведилол, табл 25 мг
10. Дилтиазем, капс 180мг
11. Верапамила гидрохлорид, табл 40мг, 80 мг
12. Амлодипин табл 5 мг, 10 мг
13. Фозиноприл, табл 10мг
14. Периндоприл, табл 4мг
15. Каптоприл, табл 25 мг
16. Эналаприл табл 10 мг
17. Амиодарон, табл 200мг
18. Фуросемид, табл 40мг
19. Фуросемид, 40 мг амп
20. Спиронолактон, табл 100мг
21. Гипотиазид, табл 25 мг
22. Ацетилсалициловая кислота, табл 100мг, 250 мг, 325мг, 500 мг
23. Клопидогрель табл 75 мг
24. Ловастатин табл 10 мг, 20 мг, 40 мг
25. Аторвастатин, табл 10мг
26. Симвастатин, табл 20мг
27. Декстроза, р-р д/и 5% фл 400мл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тофизопам, табл 50мг.
2. Триметазидин, табл 20мг.

Критерии перехода к следующему этапу:
При ухудшении состояния: прогрессирование стенокардии перейти к протоколу с
нестабильной стенокардией, при тромбоэмболических осложнениях перевод в реанимационное отделение, при развитии ОИМ перейти к стандарту лечения ОИМ.

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ИБС, стенокардии напряжения
Стандарты лечения ИБС, стенокардии напряжения
Протоколы лечения ИБС, стенокардии напряжения

ИБС, стенокардия напряжения

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.

Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Код МКБ10:
I20.8 Другие формы стенокардии.

Определение: Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрии. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по
данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ- пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Критерии диагностики: ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данные ЭКГ, ВЭМ пробы.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Чрезпищеводная электрофизиологическое исследование
20. Велоэргометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
2. Суточное мониторирование по Холтеру
3. Узи органов брюшной полости.

Читайте также  Почему закладывает уши в горах

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

Антиангинальная терапия: b-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН III ФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.

При наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально. Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение и АПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью. Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

Перечень основных медикаментов:
1. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
2. Изосорбид мононитрат 40мг, капс., 50 мг. таб.
3. Изосорбид мононитрат 20мг, табл
4. Изосорбид динитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль
5. Нитроглицерин, табл 0.5 мг
6. Атенолол, табл 50мг, 100 мг
7. Метапролол, табл 25 мг
8. Бисопролол, табл, 5 мг
9. Карведилол, табл 25 мг
10. Дилтиазем, капс 180мг
11. Верапамила гидрохлорид, табл 40мг, 80 мг
12. Амлодипин табл 5 мг, 10 мг
13. Фозиноприл, табл 10мг
14. Периндоприл, табл 4мг
15. Каптоприл, табл 25 мг
16. Эналаприл табл 10 мг
17. Амиодарон, табл 200мг
18. Фуросемид, табл 40мг
19. Фуросемид, 40 мг амп
20. Спиронолактон, табл 100мг
21. Гипотиазид, табл 25 мг
22. Ацетилсалициловая кислота, табл 100мг, 250 мг, 325мг, 500 мг
23. Клопидогрель табл 75 мг
24. Ловастатин табл 10 мг, 20 мг, 40 мг
25. Аторвастатин, табл 10мг
26. Симвастатин, табл 20мг
27. Декстроза, р-р д/и 5% фл 400мл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тофизопам, табл 50мг.
2. Триметазидин, табл 20мг.

Критерии перехода к следующему этапу:
При ухудшении состояния: прогрессирование стенокардии перейти к протоколу с
нестабильной стенокардией, при тромбоэмболических осложнениях перевод в реанимационное отделение, при развитии ОИМ перейти к стандарту лечения ОИМ.

Протокол лечения ибс стенокардии напряжения

Стенокардия, как формы ишемической болезни сердца (ИБС)

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Существует группа заболеваний сердца, в основе которых лежит нарушение притока крови к сердечной мышце. Они объединены под общим названием ишемической болезни сердца (ИБС). Стенокардия среди них относится к особым формам, так как фактически сигнализирует больным об опасности. Она не является смертельной болезнью, а выступает ее предшественником, что дает возможность человеку обратить внимание на проблемы с сердцем и предпринять необходимые действия по этому поводу.

Стенокардия – это…

Любые нарушения с сердечной мышцей всегда проявляются болью в грудной клетке. Стенокардия – одна из разновидностей сердечных болей. Она настолько специфична, что для постановки диагноза достаточно лишь определенного набора ее характеристик, даже без применения дополнительных методов исследования. В основе ишемической болезни сердца и стенокардии лежит уменьшение объема поступающей к миокарду крови, вследствие сужения коронарных (сердечных) артерий. От того, насколько этот процесс нарушен, зависит конкретный вид заболевания.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В общем, критериями стенокардии являются:

  • Болезненное чувство сдавления в загрудинной области и левой части грудной клетки;
  • Приступообразное течение;
  • Возникает внезапно в покое или при физических нагрузках;
  • Длительность приступа не должна превышать 20-30 минут, иначе – это уже инфаркт;
  • Хорошо снимается приемом нитроглицерина или других нитратов.

Обязательно нужно обращать внимание на все эти критерии. Это очень важно в проведении дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом. Их наличие говорит об обратимости нарушений кровообращения в сердце, если будет назначено необходимое лечение.

Причины развития заболевания

Стержень ИБС и стенокардии – сужение просвета коронарных сосудов. К этому могут привести:

  1. Атеросклероз сердечных артерий;
  2. Разрыв атеросклеротической бляшки с возникновением тромба на этом месте;
  3. Спазм (сокращение) артерии с уменьшением ее диаметра;
  4. Стрессовые ситуации и нервное перенапряжение;
  5. Чрезмерные физические нагрузки;
  6. Активное курение;
  7. Злоупотребление алкоголем;
  8. Неконтролированная гипертоническая болезнь;
  9. Гипертрофия миокарда (утолщение массы сердечной мышцы);
  10. Возрастное снижение эластичности сосудистых стенок.

Виды ишемической болезни сердца

Разделение патологии на подвиды очень важно для определения лечебной тактики, так как они учитывают обратимость и скорость развития заболевания.

  1. Поверхностный инфаркт
  2. Трансмуральный инфаркт
  3. Распространенный инфаркт

Стенокардия напряжения

Представляет собой возникновение загрудинных давящих болей при физической нагрузке. От времени появления стенокардии в зависимости от интенсивности нагрузки зависит степень ее тяжести и соответственное лечение. Обычно больные данной формой заболевания отмечают появление дискомфорта и болей за грудиной, или в левой половине грудной клетки (область сердца) при подъеме по лестнице, обычной ходьбе, выполнении домашней работы. Боль при стенокардии напряжения отдает (иррадиирует) в левое плечо, лопатку, шею и заставляет прекратить выполнение тех действий, которые ее спровоцировали. Через некоторое время боль проходит самостоятельно или купируется приемом нитратов.

Если на протяжении длительного времени одинаковая по интенсивности нагрузка провоцирует возникновение приступов, то такое состояние характеризуется, как стабильная стенокардия напряжения. Она говорит о том, что ишемические процессы в сердце находятся на постоянном уровне и не прогрессируют. С другой стороны, это позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий. Наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения является показателем относительно благоприятного течения ишемической болезни сердца, который редко заканчивается инфарктным состоянием. Это связано с тем, что чем длительнее она существует, там больше сердечная мышца приспосабливается к условиям нарушенного кровоснабжения. Если интенсивность боли или факторы вызывающие появление стенокардических болей изменяются, такая стенокардия называется нестабильной.

Стенокардия покоя

Заболевание характеризуется возникновением приступов загрудинных болей в состоянии полного покоя. Это возможно в двух ситуациях. При первой возникает мгновенный рефлекторный спазм коронарных артерий, который становится причиной ишемии миокарда. Вторая ситуация характерна для специфического вида – стенокардии Принцметала. Она возникает также мгновенно, но ее причиной становится перекрытие просвета коронарных сосудов надорвавшейся атеросклеротической бляшкой, которая свободно движется и в любой момент может менять свое положение. Обычно такой вид стенокардии очень коварен, так как часто заканчивается инфарктом сердечной мышцы.

Нестабильная стенокардия

Данный термин характеризует либо стенокардию напряжения, которая приобретает прогрессирующее течение, либо изменчивую стенокардию покоя. Выделение данного вида заболевания целесообразно с точки зрения его опасности. Ведь появление болей при нагрузках, которые не вызывали их раньше или невозможность купировать приступ стандартными дозами нитратов говорит о выходе патологического процесса из под контроля. Такой же бесконтрольностью характеризуется впервые возникшая стенокардия. Наличие данной формы болезни должно побуждать пациентов и специалистов к активному поиску решения этой проблемы.

Лечение заболевания

Весь объем лечебных мероприятий носит четкие цели, которые достигаются путем назначения медикаментозных препаратов или оперативного лечения.

  1. Прием нитратов: нитроглицерин, изокет, изосорбид, нитро-мик;
  2. ? (бета)-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, небиволол, корвазан;
  3. Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амлодипин, коринфар;
  1. Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин, варфарин;
  2. Антиагреганты: аспирин, аспекард, тиклопидин, клопидогрель;
  1. Витамины: пиридоксин, тиамин, АТФ, аскорбиновая кислота;
  2. Кардиопротекторы: триметазидин, предуктал, милдронат, метамакс;
  3. Ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл;
  1. Аортокоронарное шунтирование;
  2. Эндоваскулярное стентирование коронарных артерий.

Важно помнить, что только своевременное выявление стенокардии и ее квалифицированное лечение могут помочь не допустить прогрессирования болезни и ее превращение в инфаркт.

Умейте слушать, что говорит Вам ваше сердце, и оно никогда не подведет Вас.

Причины развития и проявления стенокардии напряжения

Заболевания сердца и сосудов являются одной из основных причин преждевременной гибели людей во всем мире. Ежегодно примерно треть всех смертных случаев на планете происходит по вине этой патологии, из них половина из-за ишемии миокарда. ИБС — это болезнь артерий, доставляющих кровь в сердечную мышцу, одним из основных проявлений является стенокардия (резкая приступообразная боль в груди в течение нескольких минут).

Развитие этого состояния происходит тогда, когда миокард начинает испытывать кислородный голод по причине недостаточного поступления крови по коронарным сосудам из-за их спазма или сужения просвета. Особенно остро это голодание начинает ощущаться при стрессе или физической работе, большинство приступов проявляется именно тогда — это стенокардия напряжения. Последнюю еще называют стабильной стенокардией.

Если приступы носят неожиданный характер, возникая даже в состоянии спокойствия, то говорят о нестабильной форме стенокардии. И, наконец, может быть редкая вариантная стенокардия — во время ночного сна, регистрируемая только при проведении суточного мониторинга ЭКГ.

Какие факторы способствуют развитию стабильной стенокардии

  1. Основная причина — атеросклероз, который приводит к уменьшению просвета коронарных артерий. Достаточно поражения сосудистой стенки на 50% для появления первых приступов стенокардии;
  2. сердечно-сосудистая патология (гипертрофическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь, первичная легочная гипертензия);
  3. пороки развития в виде стеноза устья аорты, аортальной недостаточности, врожденной коронарной недостаточности;
  4. гормональные изменения при климаксе;
  5. ожирение, гиподинамия;
  6. тяжелая степень анемии;
  7. эндокринная патология (сахарный диабет, болезни щитовидной железы);
  8. курение и злоупотребление алкоголем;
  9. семейные заболевания.

Стабильная стенокардия развивается в том случае, когда под влиянием стрессовых ситуаций или физического перенапряжения происходит спазмирование венечных сосудов, что приводит к ишемическим изменениям в миокарде. Нарушается сократительная функция мышцы сердца, клетки переходят на анаэробный путь окисления, накапливается молочная кислота, происходит истощение запасов энергии в сердечных клетках, увеличивается концентрация ионов натрия и уменьшается содержание калия.

Читайте также  Может ли кардиомагнил вызвать тахикардию

Классификация и клинические проявления

В классификации этого вида стенокардии выделяют четыре класса, которые отличаются тяжестю течения заболевания:

  1. ФК-1 — человек нормально выполняет обычные физические нагрузки, возникновение приступов происходит только при чрезмерной, непривычной ситуации (при быстром беге, подъеме на верхние этажи), клинические симптомы практически отсутствуют, на ЭКГ выявляются признаки снижения сократительной способности и гипертрофии миокарда;
  2. ФК-2 — умеренная или небольшая физическая активность может спровоцировать приступ (ходьба по дороге до полукилометра, по ступенькам больше, чем на один этаж, обильная еда, холодный ветер или мороз, эмоции). Между приступами больные периодически жалуются на усталость, слабость, сердцебиения, одышку, дискомфорт в области сердца;
  3. ФК-3 — плохо переносятся любые физические усилия (ходьба по дороге до ста метров, подъем вверх на несколько ступенек), выражена клиника застоя в малом или большом круге кровообращения, почти постоянно беспокоит одышка, слабость;
  4. ФК-4 — физическая деятельность практически совсем ограничена, минимальные движения могут спровоцировать приступ, признаки сердечной недостаточности выражены даже в покое.

Стенокардия напряжения 2 ФК чаще всего приводит пациентов к врачу. При этом давность заболевания превышает один месяц, приступы становятся более выраженными, четко прослеживается их связь с нагрузками.

Частота приступов в день зависит от того, как человек строит свою деятельность, если пренебрегает допустимым уровнем физической активности, то может быть несколько приступов за день. Если бережет себя, то приступы случаются редко. Тяжесть заболевания напрямую связана с частотой приступов за день.

Симптомы стабильной стенокардии 2фк:

  • чувство дискомфорта, сдавливания в грудной клетке;
  • приступообразный характер болей в сердце;
  • одышка.

Самый главный симптом — боль, чаще внезапная, провоцируется эмоциональным стрессом, умеренными физическими упражнениями, холодом, перееданием. Локализуется чаще в загрудинной области с распространением в левые части тела (плечо, лопатку, нижнюю челюсть, шею), иногда отдается в область желудка. Боли бывают жгучие, жалящие, давящие, сжимающие. Описание характера боли и ее интенсивности зависит от индивидуального восприятия каждого пациента, от его порога чувствительности.

Подобные болевые симптомы могут возникать и при других болезнях, например, остеохондрозе, бронхолегочной патологии, желудочной язве, инфаркте. Главный дифференциальный признак стенокардии напряжения — связь между началом боли с какой-либо нагрузкой и купирование его нитроглицерином.

Как проводится лечение этого заболевания

Неотложная помощь при болевом приступе крайне важна в случае со стабильной стенокардией. Для начала желательно присесть или прилечь, расстегнуть тесную одежду, обеспечить приток свежего воздуха и положить таблетку или капсулу нитроглицерина под язык. При отсутствии облегчения рекомендуется принять еще одну таблетку через две-три минуты. В течение четверти часа можно использовать всего 3 таблетки.

Если боль не купируется, необходимо думать о возможном инфаркте и немедленно вызвать скорую помощь. Кроме нитратов, желательно принять четвертинку таблетки аспирина под язык. Никакие успокоительные средства в этом случае не помогут.

Дальнейшее лечение направлено на профилактику болезни, выявление сопутствующих заболеваний, влияющих на течение заболевания, вместе с улучшением качественной составляющей жизни пациентов. Для сглаживания приступов стенокардии напряжения и стабилизации состояния больного рекомендуется:

  • изменение образа жизни больного (избегание значительных физических нагрузок, отказ от курения и алкоголя, правильное питание с ограничение соли, жирной пищи, консервов, колбас и т.д.);
  • принимать медикаменты по назначению лечащего врача. Обычно это препараты из группы бета-блокаторов и антагонистов кальция — для уменьшения потребления сердечной мышцей кислорода, нормализации уровня давления и ритма. Кроме того, назначают лекарства из группы статинов (для нормализации уровня холестерина), т.к. главная причина стенокардии — это атеросклероз. В курс лечения входит аспирин в дозе 50−100 мг для уменьшения риска образования тромбов. Базовой терапией являются нитраты длительного действия (например,изосорбид динитрат);
  • хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативного после проведения ангиографии, которая позволяет выявить возможные риски летального исхода при тяжелом течении стенокардии. Принимается решение лечащим доктором об операции методом аортокоронарного шунтирования либо стентирование коронарных сосудов или эндоваскулярная ангиопластика.

Стенокардия напряжения — серьезная патология, требующая своевременного обращения к врачу, полного обследования и длительного комплексного лечения для снижения риска серьезных осложнений и улучшения качества жизни.

Стандарты лечения ибс

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Шифр по МКБ-10: .

ИБС — это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

2. Показания для госпитализации:

Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

1. Стенокардия напряжения:

— стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного ФН

— указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)

— нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением

— ↓ купирующего эффекта НГ

2. Стенокардия спонтанная (особая)

— приступы вне связи с факторами, приводящими к потребности миокарда в О2 ,

чаще в одно и то же время

— приступ >выражен, длителен, хуже купируется НГ

— ↓SТ/Т в момент приступа

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная)

— приступы часто в покое или на обычно хорошо переносимую ФН (вариабельный

порог), в утренние, но не дневные/вечерние часы

— купирующий и профилактический эффект АК и нитратов

— SТ в момент приступа

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (Канадская)

ФК I — обычная физ. активность не ограничена, приступы при чрезмерных ФН, длительных, в быстром темпе ТФН (ВЭП): W > 600 кгм/мин, ДП не 500м, при подъеме > 1 этажа

W=450-600 кгм/мин, ДП=210-277

ФК III — выраженное ограничение обычной физ. активности, приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту 100-500м, при подъеме на 1 этаж W=300 кгм/мин, ДП=151-210

ФК IV — резко выраженное ограничение физ. активности, приступы при хотьбе по ровному месту 50%;

— трехсосудистое поражение с ФВ 50% и выраженной индуцируемой ишемией;

— одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.

III группа показаний к операции

Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:

— операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;

— сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);

— аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией);

— Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж кардиологов распределяют показания для операции в соответствие с классами доказанности их эффективности I-III. При этом показания устанавливаются в первую очередь на основании клинических данных и во вторую на данных коронарной анатомии.

4. Медикаментозное лечение.

Современная концепция лечения больных ИБС основывается на рекомендациях Европейского общества кардиологов и включает такие пункты:

A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение аспирина и антиангинальных препаратов);

B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение β-блокаторов и нормализация артериального давления);

C. Cigarette smoking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина);

D. Diet and Diabetes (диета и борьба с сахарным диабетом);

E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Фармакологическое лечение хронических форм ИБС включает следующие группы препаратов.

1. Липидснижающие (антиатеросклеротические) препараты — статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы, препараты ПНЖК.

2. Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, варфарин, блокаторы IIβ/IIIα рецептров.

3. Антиангинальные препараты, влияющие на гемодинамику — β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

4. Метаболические препараты — триметазидин, ранолазин.

Если говорить об уровнях доказательности применения различных препаратов при лечении стабильной стенокардии, то класс доказательности IА имеют холестеринснижающие препараты и аспирин; класс IIВ — β-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Следует уточнить, что исследований по изучению влияния антиангинальных препаратов на конечные точки ИБС у больных со стабильной стенокардией не так уж много. Основное число исследований проводилось среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а полученные данные были экстраполированы на больных со стабильной стенокардией. Доказательные данные есть по триметазидину и ранолазину, но в нашей стране зарегистрирован только триметазидин.

К медикаментозным средствам для лечения стабильной стенокардии также относят ингибиторы АПФ — рамиприл и периндоприл (HOPE, EUROPA),

В подходах к назначению гиполипидемических средств был совершен переворот, когда выяснилось, что даже нормальный уровень холестерина потенциально опасен в отношении развития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов. Как оказалось, 35% больных с ИБС не имеют повышенного уровня холестерина, что сопровождается дислипопротеинемией с высоким содержанием атерогенных частиц (аполипопротеина В и ЛПНП).

Как показали результаты исследований (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), применение статинов приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий.

Наиболее эффективным статином сегодня признан розувастатин. Хорошо зарекомендовали себя ловастатин и симвастатин. Меньшей эффективностью обладает правастатин. Наибольшее количество исследований посвящено симвастатину.

Самое страшное осложнение при лечении статинами — рабдомиолиз. Его распространенность среди пациентов, принимающих статины, составляет 4 случая на 1 млн. пациентов в год.

Результаты клинических исследований статинов в отношении коронарного риска позволяют сделать вывод, что статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, независимо от исходного уровня ХС. Неназначение липидснижающих препаратов таким больным — врачебная ошибка.

Противоатеросклеротическим действием обладают и некоторые препараты, не влияющие на липидный спектр крови. Так, в экспериментальных и рандомизированных клинических исследованиях доказаны торможение атеросклеротического процесса и снижение частоты развития его осложнений под влиянием ингибиторов АПФ — рамиприла (НОРЕ,1999), периндоприла (EUROPA, 2003) и блокаторов кальциевых каналов — амлодипина (PREVENT, 1999), лацидипина (ELSA, 2002).

Читайте также  Можно ли пить корвалол часто

К перспективным подходам к стабилизации атеросклеротической бляшки в настоящее время относят методы генной терапии, направленные на повышение экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ, уменьшение выработки ядерного фактора k B путем блокирования соответствующих м-РНК, увеличение экспрессии NO-синтетазы, простациклинсинтетазы, продукции ингибитора тканевого тромбопластина.

Среди антитромбоцитарных средств у больных ИБС золотым стандартом по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота. Исследование CAPRIE (1996), проведенное на 19 185 больных с ИБС, показало, что клопидогрель больше, чем аспирин, уменьшал (на 8,7%) частоту развития сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, он лучше переносится больными. Недостатком, ограничивающим его широкое применение, является высокая стоимость препарата, по этой причине даже в развитых странах аспирин назначают более широко. При наличии противопоказаний к назначению аспирина и клопидогреля можно применять варфарин.

Пациентам с частыми ангинозными приступами необходимо назначать нитраты. Следует помнить, что у больных ИБС, также как у больных АГ, наиболее опасный период в плане развития критических кардиальных событий — преходящей ишемии, нефатального ИМ, внезапной сердечной смерти — составляет приблизительно с 6 до 12 часов. Так, риск возникновения стенокардии в 3 раза выше в утреннее время (с 9 до 12 часов), 50% всех приступов происходит утром в первые 6 часов после подъема (исследование ESCVA). В связи с этим предпочтительно назначение нитратов пролонгированного действия, например изосорбида мононитрата (Оликард ретард). Его концентрация в плазме крови не опускается ниже терапевтической на протяжении суток.

Особое место в лечении ИБС отводится ингибиторам АПФ.

На сегодняшний день принципы медикаментозной терапии стабильной стенокардии основываются на таких доказанных фактах:

  • антиангинальные препараты устраняют или уменьшают симптомы заболевания;
  • антиангинальная комбинированная терапия несколько эффективней, чем монотерапия;
  • острые ишемические эпизоды предотвращают аспирин (SAPAT 92), β-блокаторы (APSIS, 1996), статины (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), ингибиторы АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
  • увеличение продолжительности жизни при применении антиангинальных препаратов требует дополнительных доказательств (CAMELOT, ACTION, IONA).
  • Оперативное лечение.
  • Коронарное шунтирование.

Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции, и при сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется выполнять вмешательство, не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято при благоприятном течении постинфарктного периода. Объем реваскуляризации миокарда определяется количеством пораженных артерий, кровоснабжающих жизнеспособный миокард. Следует отметить, что каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована. При этом восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза не представляется целесообразным. Несмотря на вполне удовлетворительные результаты КШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет после выполненной операции отмечается возврат стенокардии. Чаще всего возврат стенокардии обусловлен прогрессированием атеросклероза в нативном коронарном русле и развитием de novo поражения аутовенозных шунтов, что ведет к стенозированию и облитерации их просвета. Вышеуказанному процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием ФР: АГ, СД, гиперхолестеринемией, курением, ожирением. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для выполнения коронарной ангиопластики (нативного коронарного русла или пораженных шунтов), или же для проведения повторной операции КШ. Для принятия решения о выполнении КШ имеют значение такие факторы, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и его настроенность на хирургическое лечение. Наличие гемодинамически значимых поражений ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%), стенозирования всех трех основных коронарных сосудов в проксимальных сегментах или других изменений с вовлечением проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии предполагает положительное решение вопроса о проведении операции КШ. При наличии вышеуказанных условий пациенты даже с маловыраженной клинической картиной ИБС могут иметь несравнимо лучшие перспективы при хирургическом, нежели при медикаментозном, лечении. Следует отметить, что показаниями к проведению КШ у пациентов, страдающих стабильной стенокардией/безболевой ишемией миокарда, являются также: перенесенная внезапная смерть, или фибрилляция желудочков, или же устойчивая желудочковая тахикардия. Значительное нарушение функции ЛЖ (ФВ 25 мм рт.ст.) при наличии клинически манифестированной СН существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечение.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ИБС МИНИИНВАЗИВНЫМ СПОСОБОМ

    Новая техника для выполнения операций на сердце минимально инвазивным методом продолжает разрабатываться и совершенствоваться. Это позволит хирургам более эффективно и легко проводить операции на сердце, пользуясь ограниченным доступом из небольших разрезов, зачастую не применяя экстракорпорального кровообращения.

Показания для госпитализации:

  • Миниинвазивные доступы предпочтительно применяется при одно или 2-х сосудистых поражениях коронарных артерий.
  • 1. Стенокардия напряжения:

    — стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного ФН

    — указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)

    ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Клинический протокол, 2015 г

    I 20.8 Другие формы стенокардии.

    Сокращения, используемые в протоколе: смотреть Приложение1 клинического протокола.

    Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

    Категория пациентов: взрослые.

    Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

    Классы рекомендаций по проведению процедур или лечения

    КЛАССИФИКАЦИЯ«>КЛАССИФИКАЦИЯ

    Клиническая классификация

    Таблица 1— Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества

    ДИАГНОСТИКА«>ДИАГНОСТИКА

    Перечень основных и дополнительных диагностических исследований, проводимый на амбулаторном уровне

    Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

    Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

    Основные и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

    Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

    Диагностические критерии постановки диагноза

    Жалобы и анамнез

    Жалобы: основной симптом стабильной стенокардии – чувство дискомфорта или боль в грудной клетке (таблицы 2 и 3).

    Таблица 2— Симптомокомплекс стенокардии

    Таблица 3— Клиническая классификация болей в грудной клетке

    — во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными [1].

    Лабораторные исследования
    Основное (первая линия) исследование у пациентов с подозрением на ИБС включает стандартное лабораторное обследование (таблица 4), которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

    Таблица 4 Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной терапии

    ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT-proBNP- Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.

    Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), используя метод Кокрофт-Голта, основанный на креатинине (или цистатине-С) [4], MDRD[4] или CKD-EPI [6].

    Инструментальные исследования:
    Электрокардиограмма покоя (I C) рекомендуется всем пациентам, а также во время или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.

    Суточное мониторирование ЭКГ показано при нарушении ритма сердца (I C) и подозрении на вазоспастическую стенокардию (IIа C) [12].

    Эхокардиография покоя показана всем пациентам для идентификации нарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск (I B). Может быть обнаружено локальное нарушение движения стенок ЛЖ, что повышает вероятность ИБС, патология клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия. Тканевая допплерография и измерение скорости деформации могут быть полезными в выявлении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [13]. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ является первым признаком активной ишемии и может указывать на наличие микроваскулярной дисфункции у пациентов, которые жалуются на одышку, которая расценивается в данном случает как эквивалент стенокардии .
    Проведение ЭхоКГ может быть дополнено ультразвуковым исследованием сонных артерий. Выявление утолщения интимы-медиа и/или наличие бляшки говорит об атеросклеротическом поражении сосудов, что повышает предтестовую вероятность ИБС для дальнейших диагностических мероприятий [14].

    Магнитно-резонансная томография сердца также может быть использована для выявления структурной патологии сердца и оценки функции желудочка. Использование МРТ сердца рекомендуется пациентам, у которых, трансторакальная эхокардиография не в состоянии ответить на клинический вопрос (обычно вследствие узкого акустического окна) и при отсутствии противопоказаний к проведению МРТ сердца [15].

    Рентгенография органов грудной клетки особенно важна при оценке пациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточность (IIа) C[16].

    Оценка претестовой вероятности ишемии
    Как только установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором неинвазивных методов исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность (ПТВ) ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (Таблица 3).
    Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден [17].

    Таблица 5 Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)