Реанимационные мероприятия при острой сердечной недостаточности
Первая помощь при сердечной недостаточности
Чрезвычайно важно, чтобы оказание первой доврачебной и медицинской помощи при приступе острой сердечной недостаточности выполнялось вовремя и без каких-либо проволочек. Это состояние, сопровождающееся существенным нарушением работы сердца и гипоксией тканей и органов, может осложняться более тяжелыми нарушениями и коронарной смертью.
Первая доврачебная помощь
Первая помощь при начале острой сердечной недостаточности должна оказываться на месте развития приступа. Основная ее цель – это снижение нагрузки на миокард и правильное перераспределение крови из легких.
Выполнение мероприятий по первой доврачебной помощи должно начинаться при появлении первых признаков острой сердечной недостаточности:
- усиливающая одышка (дыхание затрудняется при попытке больного лечь);
- кашель;
- шумное дыхание;
- цианоз губ, кончика носа, пальцев;
- беспокойство;
- чувство страха и др.
При появлении таких симптомов необходимо провести такие мероприятия:
- Больного необходимо усадить в удобном положении (спина должна быть максимально приподнята). При возможности для обеспечения уменьшения притока крови к сердцу ноги и руки больного можно опустить в горячую воду.
- Вызвать скорую помощь, описав диспетчеру симптомы.
- Обеспечить больного достаточным притоком свежего воздуха (открыть окно, снять стесняющую дыхание одежду).
- Успокоить больного.
- Измерить давление и при систолическом давлении не ниже 90 мм. рт. ст. дать больному принять таблетку Нитроглицерина или Нитросорбита и таблетку мочегонного средства (Лазикс, Пиретанид). Прием нитратных препаратов можно повторять через каждые 5-10 минут (но не более 3-4 таблеток) до улучшения состояния, постоянно контролируя показатели артериального давления.
- Через 15-20 минут после того, как больной был усажен, можно наложить жгут на одно бедро. Менять место расположения жгута можно через каждые 20-40 минут, не допуская длительного сдавливания ноги.
- При остановке сердца выполняется комплекс мероприятий по сердечно-легочной реанимации: прекардиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Первая медицинская помощь
Бригадой скорой помощи могут оказываться такие мероприятия:
- Оксигенотерапия. Для ингаляций кислорода применяются специальные кислородные маски, воздуховоды или кислородные ингаляторы. При необходимости врач выполняет интубацию трахеи. При развитии отека легкого в кислород могут добавлять пеногасители (70-96% спирт или раствор Антифомсилана).
- Для устранения бронхоспахма применяется внутривенное введение раствора Эуфиллина.
- При повышенном артериальном давлении вводятся ганглиоблокаторы (Бензогексоний, Пентамин, Арфонад) или вазодилататоры (Нитропруссид натрия) и мочегонные (Лазикс, Этакриновая кислота).
- При нормальном артериальном давлении применяются венозные вазодилататоры (Нитроглицерин, Изокет, Нитро).
- При низком артериальном давлении до стабилизации систолического давления и устранения аритмии применяются симпатомиметические амины (Добутамин, Дофамин). После этого в случае тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий выполняется введение сердечных гликозидов (Коргликон, Строфантин К). В целях устранения отека вводятся мочегонные средства (Лазикс, Этакриновая кислота).
- Для угнетения дыхательного центра и увеличения эффективности дыхания больному вводят раствор Морфина гидрохлорида или раствор Дроперидола.
- Для профилактики тромбоэмболии ли тромбоза выполняется введение раствора Гепарина, которое необходимо повторять через каждые 6 часов (под контролем показателей скорости свертываемости крови).
- Для профилактики повреждения мембран альвеол вводятся глюкокортикоиды (раствор Преднизолона или Гидрокортизона).
После улучшения состояния больного или купирования приступа больного экстренно госпитализируют в реанимационное кардиологическое отделение. Во время транспортировки пациента ноги должны быть немного приподнятыми.
Неотложная помощь в условиях стационара
На этапе госпитальной помощи купирование приступа острой сердечной недостаточности направлено на:
- повышение сократительной способности сердца;
- снижение тонуса в сосудистом русле;
- устранение аритмии;
- уменьшение задержки жидкости;
- профилактику тромбообразования.
В комплекс терапии включаются такие мероприятия:
- Восстановление дыхательной функции и оксигенотерапия на аппарате ИВЛ.
- Назначение нитратов.
- Повторное введение Морфина гидрохлорида, Лазикса и Допамина.
- Использование пеногасителей при отеке легкого (спирт или Антифомсилан вводятся в аппарат ИВЛ).
- Введение сердечных гликозидов (Дигоксин, Строфантин К и др.).
- Назначение бета-адреноблокаторов (Анаприлин, Обзидан).
- Назначение антиагрегантов (Аспирин, Кардиомагнил) или Гепарина.
При неэффективности медикаментозной терапии для дальнейшего лечения остро сердечной недостаточности может рекомендоваться проведение хирургической операции. С такой целью могут выполняться:
- имплантация кардиостимулятора для нормализации кровенаполнения желудочков;
- вживление имплантата для обеспечения нормального кровоснабжения миокарда.
Обучающее видео на тему «Первая помощь при сердечном приступе». Техника проведения сердечно-легочной реанимации.
Алгоритм и правила оказания неотложной помощи при острой сердечной недостаточности
Дата публикации статьи: 24.08.2018
Дата обновления статьи: 6.06.2019
Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог
От того, как быстро была оказана первая помощь при острой сердечной недостаточности зависит дальнейшая жизнь человека. Приступ опасен развитием критических состояний, которые часто приводят к смерти.
Из этой статьи Вы узнаете: как оказывают помощь, как вовремя распознать симптомы приступа, как проводится дальнейшее лечение в стационаре.
Первые признаки ОСН
Обычно признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности развиваются внезапно и стремительно, поэтому врачи часто не успевают помочь человеку, 3 из 10 пациентов погибают на догоспитальном этапе.
Но у некоторых людей признаки приближающейся катастрофы проявляются уже за 1—2 недели до критического дня.
Должны насторожить следующие симптомы:
- снижение толерантности к физическим нагрузкам, что выражается в быстром утомлении, появлении одышки, сильного сердцебиения при выполнении обычных действий;
- усиление и учащение головных болей, иногда сопровождающихся головокружением и выраженной слабостью;
- постоянное ощущение тяжести или периодические ноющие боли в области сердца, отдающие в шею и левую руку;
- обморочные состояния при нагрузках физического или нервного характера;
- появление отечности мягких тканей в конце дня, которая уменьшается к утру;
- формирование раздражительно-тревожного эмоционального фона.
Особенно опасно появление таких симптомов в случае если человек среднего или пожилого возраста, перенес инфаркт или имеет другие факторы риска по кардиоваскулярной патологии.
Острая сердечная недостаточность подразделяется на три формы в зависимости от локализации и обширности поражения.
При левожелудочковой разновидности на первый план выходят проявления со стороны легких вследствие застоя крови в них.
Характерны следующие жалобы:
- выраженная слабость;
- нехватка воздуха;
- затрудненное дыхание, особенно в положении лежа;
- сухой кашель;
- усиленное сердцебиение;
- озноб.
Затем синеют ногтевые фаланги и губы, кашель становится влажным, появляется розовая пенистая мокрота. Пациент погибает от отека легких.
Правожелудочковая форма патологии наблюдается реже. При этом развивается застой крови в большом круге кровообращения.
Стремительно нарастают следующие признаки:
- одышка;
- набухание вен на шее;
- резкое падение артериального давления;
- выраженная тахикардия, аритмия;
- акроцианоз;
- увеличение и болезненность печени и селезенки;
- выраженные отеки нижних конечностей.
При тотальном поражении сердечной мышцы состояние пациента расценивается как критическое с самого начала. Оно сочетает все вышеперечисленные симптомы и обычно ведет к летальному исходу.
Обязательным признаком любой формы заболевания являются сильнейшие боли в сердце, появление обильного холодного пота и выраженного страха смерти. Люди часто теряют сознание.
Как оказывается доврачебная помощь?
Сердечная недостаточность в острой форме развивается молниеносно и приводит к остановке сердца. Поэтому очень важно знать, какие действия могут спасти жизнь человека.
Прежде всего, нужно создать пациенту полный покой, чтобы исключить опасные ишемические повреждения других жизненно важных органов.
Обязательный алгоритм действий при подозрении на острую сердечную недостаточность:
- вызвать скорую помощь, описав состояние пациента;
- постараться посадить человека или придать ему полулежачее положение, положив под спину и плечи свернутую одежду или одеяло, ноги должны быть опущены;
- расстегнуть одежду, воротник и ремень на брюках;
- включить вентилятор, кондиционер или открыть окна для облегчения дыхания;
- постоянно говорить с человеком, уверяя, что все будет хорошо, и он поправится.
Если есть возможность, то оказывая первую медицинскую помощь (сокращенно – ПМП) нужно аккуратно согреть кисти и стопы, используя теплую воду или шерстяную ткань, измерить артериальное давление.
При систолическом давлении не ниже 90 мм рт. ст. можно положить таблетку нитроглицерина или другого препарата из группы нитратов под язык, это уменьшит нагрузку на сердце.
Если скорая помощь не приехала через 10—15 минут, то для улучшения кровообращения накладывают жгут или плотно перевязывают одно или оба бедра. При этом важно зафиксировать время и впоследствии сообщить его медикам, так как через полчаса он должен быть снят.
Если человек потерял сознание и не дышит, то доврачебная неотложная помощь включает следующие действия:
- Положить пациента на горизонтальную поверхность.
- Поместить валик под шею.
- Проводить непрямой массаж сердца: толчкообразное воздействие скрещенными ладонями на нижнюю часть грудины с частотой 60-100 в минуту. Обратите внимание что для детей и для взрослых алгоритм будет немного различаться, подробнее читайте в статье по предоставленной ссылке.
- Проводить искусственное дыхание: 3 вдоха после каждых 13 толчков в области сердца. Если есть помощник, он делает вдох через каждые 5 толчков.
При успешной сердечно-легочной реанимации уже через 30—50 секунд появится реакция зрачков на свет, уменьшится выраженность цианоза. Даже если этого не происходит, реанимационные мероприятия нужно продолжать до приезда неотложки.
Действия медиков из скорой помощи
Главная задача врачей скорой помощи, прибывших на вызов — спасти жизнь пациента, успеть доставить его в реанимационное отделение ближайшего стационара.
Для спасения пациента доктора предпринимают следующие действия:
- Проведение оксигенотерапии — кислородная маска, ингалятор, редко — искусственная вентиляция легких. При отеке легких в кислородную смесь добавляют Антифомсилан, спирт или другие пеногасители.
- Введение опиоидных или других анальгетиков для снятия сердечной боли — Морфин, Омнопон.
- Внутривенное введение Эуфиллина при выраженных дыхательных нарушениях и подозрении на инсульт, учитывая показания артериального давления.
- Кардиостимуляция путем введения раствора Адреналина внутривенно под контролем давления.
- Уменьшение нагрузки на сердце с помощью таблетки Нитроглицерина под язык или за щеку.
Для нормализации артериального давления и восстановления сердечного ритма при высоком АД вводят ганглиоблокаторы (Пентамин, Арфонад), ингибиторы АПФ (Квинаприлат) и β-адреноблокаторы (Анаприлин). В случае резкого замедления сердечного ритма применяют инъекции Атропина.
При выраженной гипотонии используют глюкокортикостероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметозон) внутривенно. Это уменьшит риск кардиогенного шока и реактивного тканевого воспаления на фоне ишемии. При отеках медицинская помощь включает внутримышечное введение Лазикса.
Если произошла остановка сердца, проводится внутрисердечное введение Адреналина и воздействие дефибриллятором.
Дальнейшая терапия
Основной курс лечения пациент проходит в кардиологическом отделении. Оказание помощи начинают в палате интенсивной терапии. Реанимационные методы направлены на устранение симптомов, угрожающих жизни, и поддержание работы сердечной мышцы.
Проводимые экстренные мероприятия соответствуют степени тяжести состояния и причинам развития коронарных расстройств.
Если выявлена жидкость в плевральной или брюшной полости, то ее удаляют с помощью пункции. При необходимости проводится аспирация пены и мокроты из верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, ингаляции увлажненного кислорода.
После стабилизации состояния и улучшения самочувствия пациент проходит терапию в кардиологическом отделении.
Действия докторов направлены на решение следующих задач:
- Снятие болевого синдрома — Морфин, Фентанил.
- Улучшение сократительной способности миокарда и снятие коронарного спазма — с осторожностью сердечные гликозиды — Дигоксин, кардиотоники с сосудорасширяющим эффектом — Амринон, Мезатон, Допамин.
- Восстановление метаболизма сердечной мышцы — Рибоксин, Кокарбоксилаза, Мильгамма.
- Нормализация кислотно-щелочного состояния — введение Натрия гидрокарбоната.
- Устранение отеков — Фуросемид, Триампур.
- Лечение аритмии — препараты калия (Хлорид калия, Панангин).
- Профилактика тромбоэмболии — Аспирин.
- Улучшение тонуса венозных стенок — Детралекс.
Важно подобрать препараты, которые нормализуют артериальное давление и будут поддерживать его в домашних условиях. При выписке пациент получает развернутые рекомендации по образу жизни и лекарственной терапии. В дальнейшем он будет наблюдаться участковым терапевтом и кардиологом поликлиники.
В чем заключается первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность – одно из самых опасных осложнений кардиологических заболеваний, при котором нарушается насосная функция сердца.
Миокард недостаточно расслабляется, камеры сердца не полностью заполняются кровью. Количества крови, поступающего в аорту недостаточно для поддержания нормального функционирования организма.
Острая сердечная недостаточность относится к неотложным состояниям с высокой вероятностью летального исхода и требует экстренной госпитализации пациента. Вашему вниманию статья о первой доврачебной и медицинской помощи при острой сердечной недостаточности.
Тревожные сигналы и признаки
Острая сердечная недостаточность может развиться в считанные минуты или часы. Примерно в четверти случаев патологические изменения происходят настолько быстро и внезапно, что больной погибает еще на догоспитальном этапе.
Основной показатель состояния сердца – способность переносить физические нагрузки.
Резкое уменьшение работоспособности, сильная утомляемость, одышка и приступы тахикардии при обычных нагрузках – достаточно веские причины прислушаться к собственному организму и обратиться к врачу.
Еще один тревожный звонок – отеки, появляющиеся по вечерам. На ранних стадиях развития патологии отечность к утру частично или полностью спадает.
Сердечная недостаточность подразделяется на правожелудочковую и левожелудочковую. При обширных поражениях миокарда развивается тотальная или смешанная форма. Один из первых признаков любой формы ОСН – боль в области сердца.
При левожелудочковой сердечной недостаточности стремительно нарастают симптомы, указывающие на застой крови в легочном кругу кровообращения. Больного мучает нарастающая одышка, некоторое облегчение дыхания происходит в положении сидя.
Учащается сердцебиение, дыхание становится шумным, клокочущим, начинается сухой кашель, переходящий в продуктивный. Изменение характера кашля указывает на развитие прогрессирующего отека легких. Мокрота скудная, затеем пенистая, розового цвета или с прожилками крови. Проступает холодный пот, появляется синюшность кончиков пальцев рук и ног.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается реже, сопровождается нарастающей одышкой и венозным застоем в большом круге кровообращения. Один из самых характерных симптомов – набухание яремных вен.
Неотложные действия до приезда врача
Больного необходимо усадить в удобной позе и обязательно опустить ноги. Все предметы одежды, затрудняющие дыхание, необходимо расстегнуть, если есть возможность – снять и обеспечить приток свежего воздуха и немедленно вызывать «Скорую помощь».
Пока больной находится в сознании, с ним нужно разговаривать, успокаивая его.
Руки и ноги пострадавшего нужно медленно опустить в теплую воду, измерить давление. При показателях выше 90 мм рт. ст. нужно дать таблетку нитроглицерина.
Через 15 минут с начала приступа следует наложить жгут на одно из бедер. До приезда медиков положение жгута меняют раз в 30-40 минут.
Алгоритм действий при остановке дыхания:
- Уложить человека на спину на ровной поверхности, подложить под голову валик.
- Сложить руки вниз ладонями, опереть на нижнюю треть грудины и выполнять толчкообразные движения 60-65 раз в минуту.
- Одновременно с непрямым массажем сердца выполняется искусственное дыхание. Если реанимационные мероприятия выполняет один человек, через каждые 13-15 толчков делается 2-3 искусственных вдоха. Если реанимация проводится силами двоих человек, один вдох приходится на 5 толчков.
- Через 30-35 секунд необходимо оценить эффективность реанимации. Зрачки начнут реагировать на свет, начнет восстанавливаться нормальный цвет кожи.
- Даже при отсутствии видимых результатов реанимацию продолжают до приезда врачей.
Узнайте больше о первой неотложной помощи при острой сердечно-сосудистой недостаточности:
Что должны сделать медики
Первоочередная задача медиков, прибывших на вызов – стабилизировать состояние больного для транспортировки в отделение реанимации.
-
В первую очередь необходимо стабилизировать газообмен.
Для этого проводится кислородная терапия с применением кислородной маски, ингалятора или других приспособлений, при наличии показаний производится интубация трахеи.
Срочная диагностика
Для определения точного диагноза в экстренном порядке проводятся:
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- Рентгенографическое обследование органов грудной клетки;
- Клинические анализы крови.
Алгоритм лечения
В условиях стационара после выяснения причин сердечной недостаточности пациенту назначается лечение.
При правожелудочковой форме
Изолированное поражение правого желудочка встречается достаточно редко. Для устранения патологического состояния как правило, требуется устранение его причины: тромба или эмболы в легочном круге кровообращения.
При левожелудочковой
При левожелудочковой ОСН проводится:
- Искусственная вентиляция легких с пеногасителем;
- Стабилизация сердечного ритма;
- Стабилизация АД;
- Устранение отеков.
Дополнительно проводится терапия основного заболевания.
При асците или гидротораксе кроме назначения диуретиков выполняется пункция для откачки свободной жидкости.
Терапия синдрома малого сердечного выброса
При кардиогенном шоке развивается ОСН по типу малого сердечного выброса. В таких случаях необходимо:
- Восстановить нормальный сердечный ритм;
- Устранить патологические рефлексы, затрудняющие кровообращение;
- Нормализовать венозный возврат;
- Восстановить тканевый газообмен;
- Устранить нарушения сократимости миокарда.
Теперь вы знаете, как оказать первую помощь при острой сердечной недостаточности, и в чем заключается неотложная мед помощь при приступе. Будьте здоровы!
Острая коронарная недостаточность симптомы перед смертью
Внезапная смерть от острой коронарной недостаточности: как предотвратить?
Под диагнозом внезапная коронарная смерть понимается неожиданная гибель пациента, причиной которой становится остановка сердечной деятельности.
Заболеванию чаще подвержены мужчины, возраст которых находится между 35-45 годами. Оно возникает у 1-2 пациентов детского возраста на каждые 100000 человек.
Причины и факторы риска
Основная причина ВС – это распространенный выраженный атеросклероз коронарных сосудов, когда в патологический процесс вовлекаются две и более основных ветвей.
Медики объясняют развитие внезапной смерти следующим образом:
- ишемия миокарда (в острой форме). Состояние развивается из-за избыточной потребности сердечной мышцы в кислороде (на фоне психоэмоционального или физического перенапряжения, алкогольной зависимости);
- асистолия – остановка, полное прекращение сердечных сокращений;
- сокращение коронарного кровотока из-за резкого спада артериального давления, в том числе во сне и в состоянии покоя;
- фибрилляция желудочков – мерцание и трепетание;
- нарушение функционирования электрической системы органа. Он начинает работать нерегулярно и сокращается с угрожающей для жизни частотой. Организм перестает получать кровь;
- среди причин не исключается возможность спазмирования коронарных артерий;
- стеноз – поражение основных артериальных стволов;
- атеросклеротические бляшки, постинфарктные рубцы, разрывы и надрывы сосудов, тромбоз.
К факторам риска относят рассмотренные состояния:
- перенесенный сердечный приступ, в ходе которого был поврежден большой участок миокарда. Коронарная смерть возникает в 75% случаев после инфаркта миокарда. Риск сохраняется на протяжении полугода;
- ишемическая болезнь;
- эпизоды потери сознания без определенной причины – синкопе;
- кардиомиопатия дилятационная – риск состоит в уменьшении насосной функции сердца;
- кардиомиопатия гипертрофическая – утолщение сердечной мышцы;
- заболевания сосудов, сердца, утяжеленный анамнез, высокий холестерин, ожирение, табакокурение, алкоголизм, сахарный диабет;
- тахикардия желудочковая и фракцией выброса до 40%;
- эпизодическая остановка сердца у пациента или в семейном анамнезе, в том числе блокада сердца, пониженная ЧСС;
- сосудистые аномалии и врожденные пороки;
- нестабильный уровень магния и калия в крови.
Прогноз и опасность
В первые минуты заболевания важно учесть, насколько критично снизился кровоток.
Основные осложнения и опасности внезапной смерти сводятся к следующему:
- ожоги кожи после дефибрилляции;
- рецидив асистолии и фибрилляции желудочков;
- переполнение желудка воздухом (после искусственной вентиляции);
- бронхоспазм – развивается после интубации трахеи;
- повреждение пищевода, зубов, слизистой;
- перелом грудины, ребер, повреждение легочной ткани, пневмоторакс;
- кровотечения, воздушная эмболия;
- повреждение артерий при внутрисердечных инъекциях;
- ацидоз – метаболический и дыхательный;
- энцефалопатия, гипоксическая кома.
Узнайте все о типичных формах инфаркта миокарда, как они проявляются и чем отличаются от нетипичных, как вовремя распознать начало приступа.
Какие препараты назначаются после инфаркта миокарда, чем они помогут и какой образ жизни необходим для реабилитации? Все подробности — здесь.
Чем лечить стенокардию, какие препараты назначаются для поддержки сердца и что делать, чтобы облегчить приступы — читайте в нашей статье.
Симптомы перед возникновением синдрома
Статистика показывает, что около 50% всех инцидентов возникает без развития предшествующих симптомов. Некоторые пациенты ощущают головокружение и учащенное сердцебиение.
Учитывая тот факт, что внезапная смерть редко развивается у лиц, не имеющих коронарной патологии, симптоматику можно дополнить рассмотренными признаками:
- утомляемость, ощущение удушья на фоне тяжести в плечах, давления в зоне груди;
- изменение характера и частоты болевых приступов.
Доврачебная помощь
Каждый человек, на глазах которого происходит внезапная смерть, должен уметь оказать первую доврачебную помощь. Основной принцип состоит в осуществлении СЛР – сердечно-легочной реанимации. Методика выполняется вручную.
Для этого следует реализовать повторные сдавливания грудной клетки, вдыхая воздух в дыхательные пути. Это позволит избежать мозговых поражений вследствие нехватки кислорода и поддержит пострадавшего до приезда реаниматологов.
Схема действий представлена в этом видео:
Выделяют такие формы патологии:
- Стабильная стенокардия.
- Нестабильная стенокардия.
- Инфаркт миокарда.
Стабильная стенокардия – острая недостаточность коронарного кровообращения, которая купируется приемом нитратов или прекращением физической нагрузки, вызвавшей болевой синдром.
Нестабильная стенокардия – более тяжелое нарушение кровообращения миокарда, предынфарктное состояние. Приступ не купируется остановкой физической нагрузки и угрожает развитием инфаркта с гибелью участков сердечной мышцы, которые должна обеспечивать кровью суженная артерия.
Существует несколько типов нестабильной стенокардии:
- Впервые возникшая – срок 28-30 дней с начала симптомов.
- Прогрессирующая – повышение дозы нитроглицерина, купирующей загрудинную боль.
- Спонтанная – появление в покое приступов, не устраняемых нитратами. Длительность атаки составляет более 15 минут. Приступы повторяются.
- Вариантная, Принцметалла – во время атаки на ЭКГ наблюдается элевация (подъем) сегмента ST, говорящая о серьезной ишемизации и повреждении миокарда, сходном с инфарктом.
- Постинфарктная – появление приступов спустя 24 часа после появления очага некроза в сердце, но не позже 8 недели.
- Инфаркт – состояние, когда длительная(более 20 минут) ишемическая атака приводит к омертвению мышечной ткани. Это сопровождается нарушением возбудимости, сократимости, проводимости сердца. Данное состояние необратимо и может привести к сердечной недостаточности и кардиогенному шоку в случае обширного поражения.
Синдром внезапной смерти
Внезапная смерть от ишемической болезни наступает в течение 24 часов после возникновения болей за грудиной и других симптомов. Иногда, это единственное проявление острой недостаточности коронаров.
В 1964 году Всемирная организация Здравоохранения предложила называть этим определением смерть, развившуюся спустя 6 часов после появления первых приступов.
На данный момент внезапной смертью называется гибель больного в течение 24 часов после ишемической атаки, не осложненной кардиогенным шоком, разрывом сердца или сердечной астмой.
Причиной такого исхода может быть полная остановка сердца, возникшая из-за повреждения проводящей системы, обеспечивающей ритмичное сокращение. Также это обширный некроз кардиомиоцитов, делающий невозможным адекватное кровоснабжение головного мозга. Вследствие длительной гипоксии из-за сердечной недостаточности, мозг умирает и наступает биологическая смерть.
Этот синдром часто возникает у пожилых пациентов и лиц среднего возраста при холодовом спазме, сильном стрессе. У молодых спортсменов она вызывается вазоспастической стенокардией, спровоцированной стрессом в сочетании с большой физической нагрузкой. Данная категория лиц применяет антигипоксические препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде, и повышающие устойчивость к гипоксии. Однако стенокардия Принцметалла даже в этом случае может стать причиной гибели.
Факторами, увеличивающими риск внезапной смерти, являются:
- Метаболический синдром (толерантность к глюкозе, избыточный вес, гипертензия).
- Питание с избытком жиров и соли.
- Наличие крупной атеросклеротической бляшки в сочетании с высоким артериальным давлением.
- Курение, злоупотребление алкоголем.
- Системные васкулиты (волчанка) и другие состояния, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и внутрисосудистым свертывание крови.
Как определить коронарную недостаточность?
Заболевание проявляется в форме загрудинных жгучих болей, которые могут отдавать в левые лопатку и плечо, нижнюю челюсть и шею. Иногда присутствуют боли в спине, имитирующие симптомы остеохондроза.
Возможна и безболевая форма заболевания, особенно у тех, кто страдает сахарным диабетом.
Ишемическая атака сопровождается тревожностью и страхом смерти, а иногда и тошнотой, рвотой. Болевые приступы провоцируются низкой температурой воздуха или воды (при нырянии в прорубь), физической нагрузкой и стрессом.
Возможно также развитие отека легких из-за сердечной недостаточности (сердечная астма). При этом у больного выделяется розовая пена изо рта.
Для диагностики применяются ЭКГ, ЭхоЭГ, коронарография. Осуществляется забор крови на биохимический анализ на тропонин, лактатдегидрогеназу, при инфаркте – на креатинфосфокиназу.
Первая помощь при обострении
Неотложная помощь заключается в срочном обращении в медицинское учреждение для госпитализации пациента. Чтобы попытаться остановить приступ давления в груди, необходимо уложить больного и расстегнуть пуговицы на одежде, затрудняющие дыхание, ослабить галстук. При этом человеку следует находиться в хорошо проветриваемом, но теплом помещении.
Для купирования стеноза просвета коронаров применяется нитроглицерин и другие нитраты. При сочетании с артериальной гипертензией, целесообразно применять бета-адреноблокаторы для снижения потребности миокардиальной ткани в кислороде.
При непрекращающемся приступе более 20 минут, больному дают разжевать аспирин для устранения тромбоза.
В стационаре при тромбозе венечных сосудов используют антикоагулянты («Клексан», «Гепарин»), а также фибринолитические ферменты, растворяющие сгустки – «Алтеплаза», «Урокиназа». Эти лекарства восстанавливают проходимость сосудов.
В качестве препаратов для повышения устойчивости к ишемии назначают «Триметазидин», «Рибоксин», «Предуктал»(«Мидронат»). В тяжелых случаях показано аорто-коронарное шунтирование.
Следовательно, острая коронарная недостаточность – опасное и болезненное состояние, при котором важна своевременная диагностика и лечение. Большинство пациентов избегают ранней смерти только благодаря своевременной доврачебной помощи.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Острая сердечная недостаточность
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Общая информация
Краткое описание
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
VI. Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.
стадия IV – кардиогенный шок (САД 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Таблица 1 – Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Примечание: * отличие синдрома низкого СВ от кардиогенного шока субъективно, при оценке конкретного больного эти пункты классификации могут частично совпадать.
ЭхоКГ необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в основе ОСН. Ее применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений ИМ, объемных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании – определить давление в ЛА (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторировать преднагрузку ЛЖ. Однако достоверность этих измерений при ОСН не была верифицирована с помощью катетеризации правых отделов сердца (табл. 4).
Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ 45%, подсчитанный методом 2-х мерной ЭхоКГ по Simpson.
Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии.
Лабораторная диагностика
Вместе с тем у больных пожилого возраста эти показатели изучены недостаточно, а при быстром развитии ОСН их содержание в крови при поступлении в стационар может оставаться нормальным. В остальных случаях нормальное содержание BNP или NT-proBNP позволяет с высокой точностью исключить наличие СН.
При повышении концентрации BNP или NT-proBNP необходимо убедиться в отсутствии других заболеваний, включая почечную недостаточность и септицемию. Высокий уровень BNP или NT-proBNP свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. Каких-либо существенных отличий между тропонином T и тропонином I нет.
Так же у больных с подозрением на СН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картины (табл. 3).
Таблица 3 – Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Дифференциальный диагноз
Таблица 5 – Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности с другими кардиологическими и не кардиологическими заболеваниями
Таблица 6 – Цели лечения ОСН
ОСН является угрожающим жизни состоянием и требует неотложного лечения. Ниже перечислены вмешательства, показанные большинству больных с ОСН. Одни из них можно выполнить быстро в любом лечебном учреждении, другие доступны лишь ограниченному числу больных и обычно проводятся после первоначальной клинической стабилизации.
1) При ОСН клиническая ситуация требует неотложных и действенных вмешательств и может достаточно быстро меняться. Поэтому за редким исключением (нитроглицерин под язык или нитраты в виде аэрозоля), препараты должны вводиться в/в, что в сравнении с другими способами обеспечивает наиболее быстрый, полный, предсказуемый и управляемый эффект.
Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отёке лёгких на фоне ОКС.
4) При наличии артериальной гипотензии, а также до назначения вазодилятаторов надо убедиться в отсуствии гиповолемии. Гиповолемия приводит к недостаточному заполнению камер сердца, что само по себе является причиной уменьшения сердечного выброса, артериальной гипотензии и шока. Признак того, что низкое АД является следствием нарушенной насосной функции сердца, а не его недостаточного наполнения, является достаточное давление заполнение левого желудочка (давление заклинивания легочной артерии, превышающее 18 мм рт.ст.). При оценке адекватности заполнения левого желудочка в реальных клинических условиях чаще приходится ориентироваться на косвенные показатели (физикальные признаки застоя в легких, степень растяжения вен шеи, данные рентгенологического исследования), однако они достаточно поздно реагируют на благоприятные гемодинамические изменения, обусловленные лечением. Последнее может привести к использованию неоправданно высоких доз лекарственных средств.
Кроме того, ВБК эфективна при наличии митральной регугритации и дефектах межжелудочковой перегородки. Она противопоказана при аортальной регургитации, расслоении аорты и тяжелом периферическом атеросклерозе. В отличие от медикаментозного лечения она не увеличивает потребности миокарда в кислороде (как положительные инотропные агенты), не угнетает сократимость миокарда и не снижает АД (как лекарственные средства, применяемые для устранения ишемии миокарда или уменьшения постнагрузки). Вместе с тем это временная мера, позволяющая выиграть время в случаях, когда есть возможность устранить причины развившегося состояния (см. ниже). У больных, ожидающих хирургическое вмешательство, могут потребоваться другие способы механической поддержки (механические средства обхода левого желудочка и т.д.).
Вместе с тем сложные инвазивные диагностические и лечебные вмешательства не считаются оправданными у больных с терминальной стадией сопутствующиего заболевания, когда в основе ОСН лежит неустранимая причина или когда корригирующие вмешательства или трансплантация сердца невозможны.
5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
— приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ), левого желудочка (ЛЖ).
Лечение обычно начинают с малых доз, которые при необходимости постепенно увеличивают (титруют) до получения оптимального эффекта. В большинстве случаев для подбора дозы требуется инвазивный контроль параметров гемодинамики с определением сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызвать или усугубить тахикардию (или брадикардию при использовании норадреналина), нарушения ритма сердца, ишемию миокарда, а также тошноту и рвоту. Эти влияния доза-зависимы и часто препятствуют дальнейшему увеличению дозы.
Добутамин – синтетический катехоламин, стимулирующий в основном β-адренорецепторы. При этом происходит улучшение сократительной способности миокарда с увеличением сердечного выброса и снижением давления заполнения желудочков сердца. Из-за снижения периферического сосудистого сопротивления АД может не измениться. Поскольку целью лечения добутамином является нормализация сердечного выброса, для подбора оптимальной дозы препарата требуется мониторирование этого показателя. Обычно используются дозы 5-20 мкг/кг в мин. Добутамин можно сочетать с допамином; он способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности. Вместе с тем уже через 12 ч после начала инфузии препарата возможно развитие тахифилаксии.
Ингибиторы фосфодиэстеразы III (амринон, милринон) обладают положительным инотропным и вазодилятирующими свойствами, вызывая преимущественно венодилятацию и уменьшение тонуса легочных сосудов. Также, как и прессорные амины, они способны усугубить ишемию миокарда и спровоцировать желудочковые нарушения ритма сердца. Для их оптимального использование требуется мониторирование параметров гемодинамики; давление заклинивания легочной артерии не должно быть ниже 16-18 мм рт.ст.. В/в инфузия ингибиторов фосфодиэстеразы III обычно используется при тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенном шоке, адекватно не отвечающих на стандартное лечение прессорными аминами. Амринон достаточно часто вызывает тромбоцитопению, к нему может быстрого развиться тахифилаксия. Недавно было показано, что применение милринона при утяжелении хронической сердечной недостаточности не приводит к улучшению клинического течения заболевания, но сопровождается увеличением частоты стойкой артериальной гипотензии, требующей лечения, и суправентрикулярных аритмий.
Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Единственным препаратом этой группы, дошедшим до стадии широкого клинического применения при ОСН, является левосимендан. Его положительное инотропное действие не сопровождается ощутимым повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Другие возможные механизмы действия — селективное угнетение фосфодиэстеразы III, активация калиевых каналов. Левосимендан обладает вазодилятирующим и антиишемическим действием; из-за наличия длительно действующего активного метаболита эффект сохраняется некоторое время после прекращения введения препарата. Дигоксин имеет ограниченное значение в лечении ОСН. Препарат отличается малой терапевтической широтой и способен вызвать тяжелые желудочковые аритмии, особенно при наличии гипокалиемии. Его свойство замедлять атриовентрикулярную проводимость используется для уменьшения частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией или трепетанием предсердий.
Лечение заключается в немедленном прекращении инфузии препарата, в тяжелых случаях вводится тиосульфат натрия.
Его рассматривают как средство выбора для купирования отека легких и устранения боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда и не проходящей после повторного приема нитроглицерина под язык.
К основным побочным эффектам относятся брадикардия, тошнота и рвота (устраняются атропином), угнетение дыхания, а также возникновение или усугубление артериальной гипотензии у больных с гиповолемией (обычно устраняется приподниманием ног и в/в введением жидкости).
Вводится в/в небольшими дозами (10 мг препарата разводят как минимум в 10 мл физиологического раствора, вводят в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта).
5) Бета-адреноблокаторы.
Использование препаратов этой группы при ОСН, связанной с нарушением сократительной способности миокарда, противопоказано. Вместе с тем в отдельных случаях, когда отек легких возникает у больного с субаортальным или изолированным митральным стенозом и связан с возникновением тахисистолии, часто в сочетании с повышенным АД, введение бета-адреноблокатора способствует купированию симптомов заболевания.
Для в/в применения в России доступно три препарата — пропранолол, метопролол и эсмолол. Первые два вводят небольными дозами с интервалами, достаточными для оценки эффективности и безопасности предыдущей дозы (изменений АД, ЧСС, внутрисердечной проводимости, проявлений ОСН). Эсмолол обладает очень коротким периодом полувыведения (2-9 мин), поэтому у острых больных с высоким риском осложнений его использование считается предпочтительным.
Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Имеются данные, что п/к введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 40 мг 1 раз/сут., далтепарин 5000 ME 1 раз/сут) может уменьшить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, госпитализированных с острым терапевтическим заболеванием, в т.ч. тяжелой СН. Крупные исследования по сравнению профилактической эффективности низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина (5000 ЕД п/к 2-3 раза/сут.) при ОСН не проводились.
— Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).
Тенектеплаза (Метализе) внутривенно 30 мг при массе тела 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд. Для введения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Метализе не совместим с раствором декстрозы, и не должен применяться с помощью капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузии не должны. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.