Гиповолемический шок инфекционные болезни

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Неотложные состояния, обусловленные дегидратационным синдромом у инфекционных больных, обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пищевые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных близки по электролитному составу к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной степени ухудшаются реологические свойства крови. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гипово-лемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных, в связи с нарушением кровообращения в почках (шоковая почка), может развиться ОПН.

В зависимости от объема теряемой жидкости различают четыре степени обезвоживания.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентируются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3-10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул 10-20 раз в сутки, рвота до

10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальная.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рвота очень частые (более 20 раз в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают («темные очки»), кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин, отмечается значительная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоживания (альгидной) температура тела падает ниже нормальной (35,1-35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

При дегидратации IV степени появляются все симптомы обезвоживания, развиваются вторичные изменения важнейших систем организма. В период альгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам. Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имеется связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, молочных, кондитерских и др.). Установление этого диагноза обязывает к немедлен

ному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов — возможных источников инфекции.

Неотложным лечебным мероприятием у больных с гиповолемичесим шоком является первичная регидратация. Если регидратация начинается немедленно после установления диагноза на дому, продолжается в машине «скорой помощи», а затем в стационаре,— летальность, например при холере, не превышает сотых долей процента.

Регидратация осуществляется с помощью экстренного внутривенного введения водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор натрия хлорида и др.). Общее количество необходимых для первичной регидратации инфузион-ных средств определяется по степени обезвоживания.

Всегда нужно иметь в виду, что поначалу нетяжелое течение пищевых токси-коинфекций или холеры может быстро прогрессировать в тяжелое. Врач должен в каждом конкретном случае, учитывая возраст больного, сопутствующую патологию, эпидемическую ситуацию, домашнюю обстановку, решить вопрос о необходимости госпитализации больного и способе проведения регидратации на догоспитальном уровне — пероральной и парентеральной.

До регидратации следует промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ибо рвотные движения не опорожняют желудок. Промывание желудка проводится только при установленном диагнозе и при уверенности, что у больного нет инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Если больной в сознании и может принимать жидкость внутрь, то целесообразно на любом этапе (в домашних условиях, в стационаре) начать пероральную регидратацию. Для этого готовится раствор, содержащий 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида в 1 л кипяченой воды. Раствор дают медленно, небольшими количествами во избежание рвоты. В домашних условиях глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — поваренной солью, а натрия гидрокарбонат — питьевой содой.

Больным с I степенью обезвоживания можно ограничиться введением жидкости перорально. При II степени обезвоживания вводят внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин кристаллоидные растворы в объеме 3-4 л. Дальнейшая коррекция водно-солевых нарушений должна проводиться путем капельного внутривенного вливания инфузионных растворов в количестве, равном потерям.

У больных с III и IV степенью обезвоживания регидратация носит характер реанимационного пособия. Инфузионные растворы (ацесоль, хлосоль, трисоль) на догоспитальном этапе вводят со скоростью до 120 мл/мин (до 5-7 л за 1-1,5 ч). Затем проводят коррекцию водно-солевых потерь с учетом объема продолжающейся рвоты и диареи, а также показателей электролитного обмена и КОС. Оптимальным инфузионным раствором является трисоль. Некоторые врачи отдают предпочтение квартасоли, наличие натрия ацетата в котором способствует дезинтоксикации и большей стойкости раствора. Струйное введение жидкости прекращается после нормализации пульса, восстановления артериального давления. В стационаре водно-солевая терапия может быть закончена после значительного уменьшения объема фекалий и рвотных масс при отсутствии олигурии. Общий объем вводимых инфузионных растворов за первые 3-5 дней лечения может составлять от

20 до 60 л. Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства больным с дегидра-тационным синдромом не показаны. Антибиотики не играют решающей роли в борьбе с холерой, сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями и поэтому на догоспитальном этапе при условии срочной госпитализации не назначаются.

Большие сложности представляет лечение пищевых токсикоинфекций у больных хроническим алкоголизмом и с алкогольным поражением печени и почек. У таких больных параллельное развитие абстинентного синдрома или алкогольного делирия создает угрозу возникновения отека головного мозга. В таких ситуациях нельзя отказываться от массивной регидратации при условии достаточной выделительной функции почек. Параллельно следует вводить седуксен, натрия окси-бутират в повышенных дозах (0,5% раствор реланиума — 4-6 мл, 20% раствор натрия оксибутирата — 20-30 мл).

Исключительно важное противоэпидемическое и клиническое значение имеет забор патологического материала (испражнений, рвотных масс, загрязненного ими белья), а также предполагаемых предметов передачи инфекции (вода, пищевые продукты и другие объекты внешней среды) сразу же при выявлении больного. Для забора проб используют стерильную или обмытую кипятком посуду. Материал берут стеклянными или деревянными стерильными палочками или прокипяченными ложками, помещают в стеклянную баночку или в стерильную пробирку, закрывают их непромокаемыми пробками. Для взятия материала у больных с выраженным гастроэнтеритом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в пробирку. Взятый материал транспортируется в лабораторию стационара. В направлении на бактериологическое исследование указывают фамилию, имя, отчество больного, наименование материала, диагноз, дату и время взятия пробы.

Лечение детей первых двух лет жизни с острыми кишечными инфекциями с эк-сикозом (гиповолемическим шоком) имеет особенности, учет которых необходим для благоприятного исхода заболевания. Эксикоз при этом — соледефицитный или изотонический. Клиническая картина гиповолемического шока I степени (потеря 5% исходной массы тела) характеризуется жаждой, нечастой диареей и рвотой, беспокойством. При II степени (потеря от 5 до 10% массы тела) появляются расстройства гемодинамики, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, запавший большой родничок, сниженный тургор тканей, тахикардия, падение артериального давления. При III степени обезвоживания (потеря свыше 10% массы тела) ребенок находится в сопорозном состоянии, наблюдаются одышка, акроцианоз, анурия. Следует отметить, что у детей быстрее наступает декомпенсация, нередко присоединяется лихорадка с общетоксическими явлениями, всегда наблюдаются неврологические расстройства вследствие отека головного мозга на фоне обезвоживания и шока со свойственными ему гемодинамическими нарушениями.

На догоспитальном этапе при II и III степени обезвоживания необходимо проведение экстренных лечебных мероприятий. Расчет объема вводимой жидкости детям в возрасте до 1 года приведен в табл. 44.1.

При I степени обезвоживания детям в возрасте от 1 года до 5 лет вводят 75-140 мл/кг, 6-10 лет — 75-125 мл/кг жидкости в сутки; соответственно, при II степени

— 160-180 мл/кг, при III степени — 175-220 мл/кг инфузионного кристаллоидного раствора. Если масса тела пациента точно неизвестна, то ориентировочно рас

чет ведется по II степени шока. Важно также учитывать, что при диарее, и в частности при холере, дети, в отличие от взрослых, больше теряют ионов калия и меньше — натрия; у детей наряду с этим быстро развивается гипогликемия. Ввиду этого детям следует вводить модифицированный трисоль, в котором уменьшено содержание натрия хлорида (4,5 г вместо 5 г) и увеличено — глюкозы (50 г/л). Скорость инфузии у детей должна быть значительно меньше, чем у взрослых: 30 мл/кг массы тела в первый час введения, в последующий — 10-20 мл/кг.

Т а б л и ц а 44.1

Расчет объема жидкости для введения детям в возрате до 1 года с кишечными инфекциями и гиповолемическим шоком (Денис Ю., 1964)

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Инфекционно-токсический шок

Из неотложных состояний, возникающих при инфекционных заболеваниях, наиболее частым является инфекционно-токсический шок, который может явиться причиной смерти вследствие запоздалой диагностики и терапии. К числу инфекций, при которых частота развития шока в основном определяет показатель летальности, следует прежде всего отнести менишококкемию, или менингококковый сепсис. Развитие шока описано и при других инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тиф, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сибирская язва и др.).

Читайте также  Регургитация митрального клапана 2 степени лечение

При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особенности, что обязывает не только к общей, но и к дифференцированной его характеристике.

Выделяют 3 степени (стадии) шока:

1. компенсированный шок;

2. субкомпенсированный шок;

3. декомпенсированный шок.

4. В клинической практике критериями оценки стадии шока служат главным образом частота пульса, дыхания, величина артериального давления и диуреза. Задачей повышенной сложности является диагностика компенсированной стадии шока. Как правило, эта стадия шока редко распознается. Между тем его выявление на догоспитальном уровне является залогом правильной тактики врача (сроки и место госпитализации больного, терапевтические неотложные мероприятия).

Для компенсированного шока (шок I степени) характерны высокая лихорадка, возбуждение, беспокойство, психические расстройства, одышка и тахикардия, неадекватные степени повышения температуры тела на фоне ярко выраженного симптомокомплекса инфекционного заболевания. При этом выделяют следующую триаду симптомов («продрома шока»): нарушение сознания, гипервентиляция, наличие очага инфекции в opiamnivie.

Гипотензия при развитии септического шока является поздним клиническим признаком, так как она свидетельствует о том, что метаболические расстройства находятся в запущенной стадии.

Субкомпенсированный шок (шок II степени) характеризуется заторможенностью, депрессией, появляются бледность кожи, цианоз, тахикардия, снижение температуры тела, олигурия, ацидоз. Существенно подчеркнуть что артериальная гипотензия — понятие строго индивидуальное и ее выявление требует учета исходного артериального давления. Так, например, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. не вызывает беспокойства у врача, если у больного нет гипертензии. И, напротив, при тяжелой гипертензии и анамнезе, до развития инфекционного заболевания, эти же величины артериального давления при других признаках инфекционного шока являются основанием для установления II его степени (стадии).

Декомпенсированный шок (шок III степени) характеризуется цианозом, гипотермией, анурией, нарушением сознания. Пульс при этом нитевидный, трудно определимый, тоны сердца глухие, низкое артериальное давление (50/0 мм рт. ст. или нулевое), развиваются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокая интоксикация, вторичные необратимые расстройства в органах.

Неотложная помощь при менингококковой инфекции

Тактика врача скорой помощи при менингококкемии заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий, содержание которого зависит от тяжести инфекционно-токсического шока, с последующей госпитализацией больного в отделение реанимации инфекционного стационара.

I степень шока.

При гипертермии жаропонижающие:

· анальгин (50 % раствор), взрослым — 2 мл, детям 0,1 мл на год жизни;

· димедрол (1 % раствор), взрослым — 2 мл; детям до 1 года — 0,1 мл на месяц жизни, после 1 года- 1-2 мл в зависимости от возраста;

· преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

· реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно;

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50000 ЕД/кг внутримышечно, разовые дозы).

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5% раствор), взрослым 2-4 мл; детям до 6 мес -0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет — 0,5 мл, старше 2 лет- 1-2 мл внутривенно или внутримышечно;

· магния сульфат (25% раствор), взрослым 10-15 мл; детям- 1 мл на 1 год жизни, внутримышечно.

II степень шока:

· (50 мг/кг) или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (взрослым — 400 мл; детям — 10 мл/кг, струйно) или альбумин (5% раствор, взрослым — 200 мл, детям 10 мл/кг, капельно);

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителеи: допмин, 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% раствора глюкозы (4-7 мкгДкгмин) внутривенно капельно с регуляцией скорости введения до стабилизации артериального давления.

· седуксен (0,5% раствор, взрослым 2-4 мл, детям до о мес u,J-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет 0,5-1 мл, старше 2 лет 1-2 мл) внутривенно или внутримышечно;

· натрия оксибутират (20% раствор, взрослым 10-20 мл, детям 5% раствор — 100 мл/кг), внутривенно или внутримышечно.

III степень шока:

· гидрокортизон (75 мг/кг) или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (400 мл) или полиглюкин (500 мл) струйно, детям 10-15 мл/кг;

· альбумин (5% раствор, 200 мл, детям 10 мл/кг струйно, затем капельно).

Левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менингококковом сепсисе.

Наличие отека головного мозга требует следующей терапии:

· лазикс (1 — 2 мг/кг) внутривенно или внутимышечно;

· дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолон (2 — 5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5 % раствор, взрослым 2 — 4 мл, детям до 6 мес 0,3 — 0,5 мл, от 7 мес до 2 лет 0,5 — 1 мл, старше 2 лет 1 — 2 мл);

· натрия оксибутират 20% раствор 20 мл взрослым внутривенно; детям 5 % раствор — 100 мг/кг,

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно.

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при менингококковой инфекции» и другие статьи из раздела Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Неотложные состояния в связи с дегидратационным синдромом у инфекционных больных обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пищевые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных по своему электролитному составу близки к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной степени ухудшаются реологические свойства крови. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гиповолемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных в связи с нарушением кровообращения в почках («шоковая почка») может развиться ОПН.

В. И. Покровский (1977) различает 4 степени обезвоживания в зависимости от объема теряемой жидкости.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентируются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3 — 10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул до 10 — 20 раз в сутки, рвота до 10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальна.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рвота очень частые (более 20 раз в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают («темные очки»), кожная складка не расправляется в течение 2 — 3 мин, значительная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоженности («алгидной») температура тела падает ниже нормальной (35,1. 35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

Дегидратация IV степени отличается появлением всех симптомов обезвоживания с развитием вторичных изменений важнейших систем, всех признаков обезвоженности. В период алгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имееюя связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясные, молочные, кондитерские и т. д.). Установление диагноза обязывает к немедленному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов, подозреваемых в качестве источника инфекции.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 297 ;

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок – это патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови. Проявляется снижением артериального давления, тахикардией, жаждой, тошнотой, головокружениями, предобморочными состояниями, потерей сознания и бледностью кожи. При потере большого объема жидкости расстройства усугубляются, следствием гиповолемического шока становятся необратимые повреждения внутренних органов и смерть. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, результатов анализов и данных инструментальных исследований. Лечение – неотложная коррекция нарушений (внутривенные инфузии, глюкокортикоиды) и устранение причины развития гиповолемического шока.

Общие сведения

Гиповолемический шок (от лат. hypo – ниже, volume – объем) – состояние, возникающее вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови. Сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы и острыми нарушениями обмена: снижением ударного объема и наполнения желудочков сердца, ухудшением тканевой перфузии, гипоксией тканей и метаболическим ацидозом. Является компенсаторным механизмом, призванным обеспечить нормальное кровоснабжение внутренних органов в условиях недостаточного объема крови. При потере большого объема крови компенсация оказывается неэффективной, гиповолемический шок начинает играть разрушительную роль, патологические изменения усугубляются и приводят к смерти больного.

Лечением гиповолемического шока занимаются реаниматологи. Лечение основной патологии, являющейся причиной развития этого патологического состояния, могут осуществлять травматологи-ортопеды, хирурги, гастроэнтерологи, инфекционисты и врачи других специальностей.

Существует четыре основных причины развития гиповолемического шока: безвозвратная потеря крови при кровотечениях; безвозвратная потеря плазмы и плазмоподобной жидкости при травмах и патологических состояниях; депонирование (скопление) большого количества крови в капиллярах; потеря большого количества изотонической жидкости при рвоте и диарее. Причиной безвозвратной потери крови может стать наружное или внутреннее кровотечение в результате травмы или оперативного вмешательства, желудочно-кишечное кровотечение, а также секвестрация крови в поврежденных мягких тканях или в области перелома.

Читайте также  У ребенка нейтрофилы понижены а лимфоциты и моноциты повышены

Потеря большого количества плазмы характерна для обширных ожогов. Причиной потери плазмоподобной жидкости становится ее скопление в просвете кишечника и брюшной полости при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. Депонирование большого количества крови в капиллярах наблюдается при травмах (травматический шок) и некоторых инфекционных заболеваниях. Массивная потеря изотонической жидкости в результате рвоты и/или диареи возникает при острых кишечных инфекциях: холере, гастроэнтеритах различной этиологии, стафилококковой интоксикации, гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и т. д.

Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое – циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе – своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке. Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция – поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части ОЦК. При уменьшении объема крови происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, призванный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах.

Если недостаток кровообращения не удается скомпенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена.

Выделяют три фазы развития гиповолемического шока: дефицит объема циркулирующей крови, стимуляция симпатоадреналовой системы и собственно шок.

  • 1 фаза – дефицит ОЦК. Из-за дефицита объема крови уменьшается венозный приток к сердцу, снижается центральное венозное давление и ударный объем сердца. Жидкость, ранее находившаяся в тканях, компенсаторно перемещается в капилляры.
  • 2 фаза – стимуляция симпатоадреналовой системы. Раздражение барорецепторов стимулирует резкое повышение секреции катехоламинов. Содержание адреналина в крови увеличивается в сотни раз, норадреналина – в десятки раз. Благодаря стимуляции бета-адренергических рецепторов увеличивается тонус сосудов, сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений. Селезенка, вены в скелетных мышцах, коже и почках сокращаются. Таким образом, организму удается поддержать артериальное и центральное венозное давление, обеспечить кровообращение в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения кожи, почек, мышечной системы и органов, иннервируемых блуждающим нервом (кишечника, поджелудочной железы, печени). В течение короткого промежутка времени этот механизм эффективен, при быстром восстановлении ОЦК следует выздоровление. Если же дефицит объема крови сохраняется, в дальнейшем на первый план выходят последствия продолжительной ишемии органов и тканей. Спазм периферических сосудов сменяется параличом, большой объем жидкости из сосудов переходит в ткани, что влечет за собой резкое снижение ОЦК в условиях начального дефицита количества крови.
  • 3 фаза – собственно гиповолемический шок. Дефицит ОЦК прогрессирует, венозный возврат и наполнение сердца уменьшаются, АД снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, возникает полиорганная недостаточность.

Ишемия органов и тканей при гиповолемическом шоке развивается в определенной последовательности. Сначала страдает кожа, затем – скелетные мышцы и почки, потом – органы брюшной полости, а на заключительном этапе – легкие, сердце и мозг.

Классификация

Для оценки состояния больного и определения степени гиповолемического шока в травматологии и ортопедии широко используется классификация американской коллегии хирургов.

  • Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют. Единственным признаком начинающегося гиповолемического шока может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в мин. при переходе пациента в вертикальное положение.
  • Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд/мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.
  • Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд/мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.
  • Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.

Симптомы гиповолемического шока

Клиническая картина шокового состояния зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками гиповолемического шока являются прогрессирующие учащение пульса (тахикардия), снижение АД (артериальная гипотония), бледность кожи, тошнота, головокружения и нарушения сознания.

Диагностика

Диагноз и степень гиповолемического шока определяются на основании клинических признаков. Объем и перечень дополнительных исследований зависит от основной патологии. В обязательном порядке берутся анализы мочи и крови, определяется группа крови. При подозрении на переломы выполняется рентгенография соответствующих сегментов, при подозрении на повреждение органов брюшной полости назначается лапароскопия и т. д. До выхода из шокового состояния проводятся только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину гиповолемического шока, поскольку перекладывания, манипуляции и пр. могут негативно повлиять на состояние пациента.

Лечение гиповолемического шока

Основная задача на начальном этапе терапии – обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов, устранить дыхательную и циркуляторную гипоксию. Выполняют катетеризацию центральной вены (при значительном уменьшении ОЦК проводят катетеризацию двух или трех вен). Пациенту с гиповолемическим шоком вводят декстрозу, кристаллоидные и полиионные растворы. Скорость введения должна обеспечить максимально быструю стабилизацию АД и его поддержание на уровне не ниже 70 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от перечисленных препаратов проводят инфузию декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала и других синтетических плазмозаменителей.

Если гемодинамические показатели не стабилизируются, производят внутривенное введение симпатомиметиков (норэпинефрина, фенилэфрина, допамина). Одновременно выполняют ингаляции воздушно-кислородной смесью. По показаниям проводят ИВЛ. После определения причины снижения ОЦК выполняют хирургический гемостаз и другие мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего уменьшения объема крови. Корректируют гемическую гипоксию, производя инфузии компонентов крови и натуральных коллоидных растворов (протеина, альбумина).

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Инфекционно-токсический шок

Из неотложных состояний, возникающих при инфекционных заболеваниях, наиболее частым является инфекционно-токсический шок, который может явиться причиной смерти вследствие запоздалой диагностики и терапии. К числу инфекций, при которых частота развития шока в основном определяет показатель летальности, следует прежде всего отнести менишококкемию, или менингококковый сепсис. Развитие шока описано и при других инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тиф, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сибирская язва и др.).

При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особенности, что обязывает не только к общей, но и к дифференцированной его характеристике.

Выделяют 3 степени (стадии) шока:

1. компенсированный шок;

2. субкомпенсированный шок;

3. декомпенсированный шок.

4. В клинической практике критериями оценки стадии шока служат главным образом частота пульса, дыхания, величина артериального давления и диуреза. Задачей повышенной сложности является диагностика компенсированной стадии шока. Как правило, эта стадия шока редко распознается. Между тем его выявление на догоспитальном уровне является залогом правильной тактики врача (сроки и место госпитализации больного, терапевтические неотложные мероприятия).

Для компенсированного шока (шок I степени) характерны высокая лихорадка, возбуждение, беспокойство, психические расстройства, одышка и тахикардия, неадекватные степени повышения температуры тела на фоне ярко выраженного симптомокомплекса инфекционного заболевания. При этом выделяют следующую триаду симптомов («продрома шока»): нарушение сознания, гипервентиляция, наличие очага инфекции в opiamnivie.

Гипотензия при развитии септического шока является поздним клиническим признаком, так как она свидетельствует о том, что метаболические расстройства находятся в запущенной стадии.

Субкомпенсированный шок (шок II степени) характеризуется заторможенностью, депрессией, появляются бледность кожи, цианоз, тахикардия, снижение температуры тела, олигурия, ацидоз. Существенно подчеркнуть что артериальная гипотензия — понятие строго индивидуальное и ее выявление требует учета исходного артериального давления. Так, например, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. не вызывает беспокойства у врача, если у больного нет гипертензии. И, напротив, при тяжелой гипертензии и анамнезе, до развития инфекционного заболевания, эти же величины артериального давления при других признаках инфекционного шока являются основанием для установления II его степени (стадии).

Декомпенсированный шок (шок III степени) характеризуется цианозом, гипотермией, анурией, нарушением сознания. Пульс при этом нитевидный, трудно определимый, тоны сердца глухие, низкое артериальное давление (50/0 мм рт. ст. или нулевое), развиваются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокая интоксикация, вторичные необратимые расстройства в органах.

Неотложная помощь при менингококковой инфекции

Тактика врача скорой помощи при менингококкемии заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий, содержание которого зависит от тяжести инфекционно-токсического шока, с последующей госпитализацией больного в отделение реанимации инфекционного стационара.

I степень шока.

При гипертермии жаропонижающие:

· анальгин (50 % раствор), взрослым — 2 мл, детям 0,1 мл на год жизни;

· димедрол (1 % раствор), взрослым — 2 мл; детям до 1 года — 0,1 мл на месяц жизни, после 1 года- 1-2 мл в зависимости от возраста;

· преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

Читайте также  Hct в анализе крови понижен причины

· реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно;

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50000 ЕД/кг внутримышечно, разовые дозы).

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5% раствор), взрослым 2-4 мл; детям до 6 мес -0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет — 0,5 мл, старше 2 лет- 1-2 мл внутривенно или внутримышечно;

· магния сульфат (25% раствор), взрослым 10-15 мл; детям- 1 мл на 1 год жизни, внутримышечно.

II степень шока:

· (50 мг/кг) или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (взрослым — 400 мл; детям — 10 мл/кг, струйно) или альбумин (5% раствор, взрослым — 200 мл, детям 10 мл/кг, капельно);

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителеи: допмин, 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% раствора глюкозы (4-7 мкгДкгмин) внутривенно капельно с регуляцией скорости введения до стабилизации артериального давления.

· седуксен (0,5% раствор, взрослым 2-4 мл, детям до о мес u,J-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет 0,5-1 мл, старше 2 лет 1-2 мл) внутривенно или внутримышечно;

· натрия оксибутират (20% раствор, взрослым 10-20 мл, детям 5% раствор — 100 мл/кг), внутривенно или внутримышечно.

III степень шока:

· гидрокортизон (75 мг/кг) или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (400 мл) или полиглюкин (500 мл) струйно, детям 10-15 мл/кг;

· альбумин (5% раствор, 200 мл, детям 10 мл/кг струйно, затем капельно).

Левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менингококковом сепсисе.

Наличие отека головного мозга требует следующей терапии:

· лазикс (1 — 2 мг/кг) внутривенно или внутимышечно;

· дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолон (2 — 5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5 % раствор, взрослым 2 — 4 мл, детям до 6 мес 0,3 — 0,5 мл, от 7 мес до 2 лет 0,5 — 1 мл, старше 2 лет 1 — 2 мл);

· натрия оксибутират 20% раствор 20 мл взрослым внутривенно; детям 5 % раствор — 100 мг/кг,

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно.

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при менингококковой инфекции» и другие статьи из раздела Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Неотложные состояния в связи с дегидратационным синдромом у инфекционных больных обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пищевые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных по своему электролитному составу близки к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной степени ухудшаются реологические свойства крови. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гиповолемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных в связи с нарушением кровообращения в почках («шоковая почка») может развиться ОПН.

В. И. Покровский (1977) различает 4 степени обезвоживания в зависимости от объема теряемой жидкости.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентируются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3 — 10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул до 10 — 20 раз в сутки, рвота до 10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальна.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рвота очень частые (более 20 раз в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают («темные очки»), кожная складка не расправляется в течение 2 — 3 мин, значительная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоженности («алгидной») температура тела падает ниже нормальной (35,1. 35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

Дегидратация IV степени отличается появлением всех симптомов обезвоживания с развитием вторичных изменений важнейших систем, всех признаков обезвоженности. В период алгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имееюя связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясные, молочные, кондитерские и т. д.). Установление диагноза обязывает к немедленному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов, подозреваемых в качестве источника инфекции.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 298 ;

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок. Представляет собой процесс, который влечет за собой сильное уменьшение объема циркулирующей крови в теле человека. К основной причине возникновения недуга будет относиться низкий уровень воды в организме. Это происходит при рвоте, диарее, а также при других инфекционных заболеваниях.

  • понижение уровня изотонической жидкости(при диарее, рвоте);
  • сильная потеря крови(наружное или внутреннее кровотечение);
  • скопление капилляров в крови(возникает из-за инфекционных заболеваниях или при травмах);
  • потеря плазмы(при обильных ожогах) и плазмопободной жидкости(возникает из-за перитонита, панкреатита).

Выделяют следующие фазы протекания болезни:

  • Компенсированная – характеризуется понижением ОЦК, из-за чего сокращается приток к сердцу. Жидкость, которая раньше находилась в тканях, постепенно двигается к капиллярам.
  • Декомпенсированная – происходит стимуляция симпато-адреналиновой системы. Количество норадреналина и адреналина повышается в десятки и сотни раз. Повышается тонус сосудов, а также пульс. Организм поддерживает центральное венозное и артериальное давление только за счет того, что вены в почках, коже и скелетных мышцах сокращаются. В таком режиме организм может продержаться определенный период, однако если ОЦК не будет восстановлен в ближайшее время, то заболевание начнет переходить в 3-ю фазу.
  • Необратимая – стадия, на которой и происходит гиповолемический шок. ОЦК продолжает снижаться, из-за этого наполнение сердца уменьшается. Возникает полиорганная недостаточность.

Существует несколько основных видов данной болезни:

  • анафилактический;
  • травматический;
  • ожоговый;
  • кардиогенный и другие.

Проявление признаков зависит от того, какое количество ОЦК было потеряно. В зависимости от этого все симптомы можно разделить на несколько групп:

  • при потере ОЦК не больше 15% – в лежачем положении симптоматика полностью отсутствует, в стоячем положении ЧСС увеличивается до 20 и более ударов в минуту;
  • 20-25% – понижается артериальное давление и частота пульса, в положении лежа АД соответствует нормальным показателям;
  • 30-40% – в лежачем состоянии артериальное давление достигает отметки 100 мм рт. ст., при этом наблюдается бледность, а также похолодание кожи;
  • более 40% – к вышеперечисленным признакам добавляется мраморный цвет кожных покровов, на периферических артериях пульс не прощупывается, больной может потерять сознание или впасть в кому.

При обнаружении описанной симптоматики необходимо в срочном порядке записаться на прием к врачу-травматологу или вызвать скорую, если самочувствие больного не позволяет самостоятельно добраться до больницы.

Диагностика

Диагностировать данное нарушение можно на основании нескольких фактов:

  • характерный анамнез (наличие ситуаций, которые могли бы послужить причиной для развития шока (рвота, травмы, кровотечения и т.д.);
  • общая клиническая картина;
  • диагностические исследования.

Наиболее важными обследованиями при данном заболевании являются:

  • общий анализ крови и мочи;
  • определение группы крови;
  • рентгенография (осуществляется при наличии переломов);
  • лапароскопия (применяется, если есть повреждения органов брюшной полости).

Основная задача доктора – обеспечение кровоснабжения на достаточном уровне жизненно важным органам путем катетеризации центральных вен (одной или двух). Дальнейшие действия: введение декстрозы и кристаллоидных и полиионных растворов, цель которых – повысить АД.

Если состояние больного не стабилизировалось после проведения перечисленных выше процедур, вводят симпатомиметики с одновременным выполнением воздушно-кислородных ингаляций. Дальнейшие мероприятия проводят после определения причины возникновения гиповолемического шока.

Лечением подобного рода нарушений занимаются врачи различных специализаций. Профиль доктора зависит от причины появления нарушения. При обнаружении симптомов необходимо обращаться за консультацией к врачу-травматологу, хирургу, а при большом проценте потери ОЦК терапию осуществляет реаниматолог.

Профилактика

Профилактические меры также зависят от того, что послужило появлению патологии. Однако существует ряд правил, которые необходимо выполнять независимо от фактора развития:

  • отказ от активных физических нагрузок и занятий спортом;
  • употребление продуктов с большим содержанием железа, а также тех, которые повышают гемоглобин;
  • соблюдение диеты, рекомендованной врачом (при рвоте и диарее).