Аневризма подключичной артерии

Ложная аневризма подключичной артерии

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Аневризма подключичной артерии (ограниченное расширение ее стенки) может иметь различную форму и возникать по целому ряду причин. Различные заболевания, такие как атеросклероз, васкулит и др., нарушающие строение стенки артерии и приводящие к замене эластичных и мышечных волокон на соединительнотканные — снижают сопротивляемость этого участка артерии давлению крови, в результате чего происходит его выпячивание.


Аневризма подключичной артерии часто развивается вследствие травм (переломы, ранения). В данном случае ограниченное скопление крови в тканях вследствие кровотечения и наличие сообщения с поврежденной артерией, после осумковывания гематомы (отграничении ее соединительнотканной капсулой) может привести к развитию ложной аневризмы, которая имеет тенденцию к быстрому росту.

Основные жалобы при аневризме подключичной артерии возникают тогда, когда она достигает больших размеров и сдавливает окружающие ткани, что может привести к болям, нарушениям кровообращения и иннервации в руке.

Основным осложнением является разрыв аневризмы и артериальное кровотечение, которое нередко заканчивается летально. Также нарушение тока крови в полости аневризматического мешка может привести к развитию тромбов, что может вызвать окклюзию артерии и ишемические расстройства в верхней конечности (снижается пульсация артерии, возникает отек руки, кожа бледная с синюшным оттенком).

Кроме того, аневризма подключичной артерии часто является источником эмболов, приводящих к развитию острой артериальной недостаточности. Острое нарушение кровообращения в верхней конечности вызывает резкую боль, затем возникает потеря чувствительности, ограничение движений (вплоть до развития пареза), отек и изменение окраски кожных покровов (бледность, мраморность кожи и др.). Исходом может быть развитие гангрены конечности.

Диагностика аневризмы подключичной артерии включает ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием, КТ, ангиографию.

Лечение оперативное, в последнее время все большее распространение получают малотравматичные методы эндоваскулярной хирургии.

Лечение данного заболевания производят:

Батрашов В.А., Мирземагомедов Г.А., Юдаев С.С., Сергеев О.Г.

Subclavian artery prosthetic replacement with additional cervical rib resection in the thoracic outlet syndrome

Batrashov V.A., Mirzemagomedov G.A., Yudaev S.S., Sergeev O.G.

Синдром выхода из грудной клетки включает в себя комплекс состояний и симптомов, возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры. Выделяют три формы данного синдрома в зависимости от того, какой компонент сосудисто-нервного пучка вовлечен в патологический процесс: нейрогенный, венозный или артериальный. Первые научные труды, посвященные изучению синдрома выхода из грудной клетки, появились более 250 лет назад. Еще в 1740 году немецкий анатом Hunauld впервые описал случай наличия патологического шейного ребра и его симптомы. Сам термин «синдром грудного выхода» впервые ввел R.Peet в 1956 году.

Компрессия подключичной артерии является самой редкой формой синдрома выхода из грудной клетки, но при этом одновременно и основным показанием к хирургическому лечению. Данная патология в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, в большинстве исследований средний возраст 37 лет, с одинаковой пропорцией мужчин и женщин. Появление артериальной симптоматики обычно является следствием прогрессирующего течения, характеризующегося наличием 3 факторов: внешнее сдавление артерии, постстенотическая дилятация и аневризматическая дегенерация артерии, вторичные тромбоэмболии. Основными причинами развития компрессии подключичной артерии являются различные аномалии костной системы (табл. 1).

Аномалии первого ребра

Расширенный поперечный отросток С 7

Таблица 1. Основные причины развития компрессии подключичной артерии.

К повреждению подключичной артерии обычно приводят короткие и широкие по строению шейные ребра, это отличает их от длинных и тонких шейных ребер, сдавливающих преимущественно плечевое сплетение. Шейное ребро смещает подключичную артерию кпереди, где она сдавливается между первым ребром и передней лестничной мышцей. Это сдавление приходится на третий сегмент подключичной артерии и может привести к локальному повреждению интимы, либо к развитию постстенотической дилятации. При хронической компрессии артерии, локальные повреждения интимы приводят к эмболии и тромбозу, а постстенотическая дилятация прогрессирует с развитием аневризматических изменений.

В отличие от нейрогенного СГВ, консервативное лечение артериального СГВ не эффективно. Оперативное лечение показано всем пациентам с симптомами ишемии верхней конечности, а так же асимптомным пациентам, при выявлении у них аневризматических изменений, либо повреждения интимы подключичной артерии.

Пациентка В., 41 год, поступила в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на онемение, быструю утомляемость левой верхней конечности. Данные жалобы беспокоят около 3-х лет. Обследована: лабораторные анализы без особенностей.

УЗДС: В дистальном отделе левой подключичной артерии определяется локальное расширение 2,42х1,56 см, протяженностью до 2,56 см. В просвете неоднородные гиперэхогенные массы с распространением в проксимальные и дистальные отделы. Кровоток в ней не определяется.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: Остеохондроз I-IIст. на уровне С 2-7 , спондилез С 5-7 . Ункоартроз С 5-7 . Ретролистез С 5 . Добавочное шейное ребро С 7 слева (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника: добавочное шейное ребро С 7 слева.

Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия подключичной артерии сразу за щитошейным стволом; постокклюзионные отделы контрастируются через коллатерали; нельзя исключить прилежание добавочного ребра к окклюзированному сегменту артерии (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия левой подключичной артерии.

На основании результатов исследований поставлен диагноз : Добавочное шейное ребро слева. Синдром аппертуры (выхода) грудной клетки. Экстравазальная компрессия левой подключичной артерии. Тромбоз левой подключичной артерии.

Выявлены показания к хирургическому лечению: окклюзия левой подключичной артерии, наличие добавочного шейного ребра.

Операция – протезирование левой подключичной артерии, резекция головки добавочного шейного ребра.

В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи длиной 8 см вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Пересечена ключичная порция грудино-ключичнососцевидной мышцы, а затем передняя лестничная мышца. Мобилизована подключичная артерия. Последняя тромбирована во II сегменте. Подключичная и позвоночная артерии функционируют. Выделена подключичная артерии в дистальном и проксимальном сегментах, а так же добавочное шейное ребро. Последнее отодвигает и сдавливает подключичную артерию кзади. Подключичная артерия до перехода в подмышечную артерию аневризматически расширена диаметром 1,3 см (диаметр подключичной артерии 7 мм). Резецирована головка добавочного шейного ребра слева. Произведено протезирование подключичной артерии армированным сосудистым протезом фирмы «Gore-tex» диаметром 6 мм путём создания анастомоза «конец в конец». Пуск кровотока, восстановлен магистральный кровоток по подключичной артерии. Послойное ушивание раны левой надключичной области (рис. 3)


Рис. 3 Выделена аневризма подключичной артерии (А), в просвете которой тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет (Б). Выполнено протезирование подключичной артерии армированным протезом (В).

Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

Таким образом, представленный случай демонстрирует пример артериальной формы синдрома грудного выхода, развившийся в результате сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром, и осложнившийся её тромбозом. Комплексная инструментальная диагностика (рентгенография, дуплексное сканирование, ангиография) даёт полную картину патоморфологических изменений и позволяет планировать лечение. Учитывая анатомические особенности заболевания и хорошие результаты данного и других наблюдений, хирургическая тактика должна быть активной.

  • Псевдоаневризма встречается почти в 9% случаев после пункции бедренной артерии.
  • Повреждение артерии при диагностической или терапевтической кате­теризации
  • Периваскулярная гематома, сообщающаяся с артерией по­средством ножки
  • Наиболее часто ложные аневризмы встречаются при недостаточной компрессии области пункции после извлечения катетера, в особенности на фоне атеросклеротического поражения артерий
  • Наи­более часто в клинической практике встречаются ложные аневризмы по­сле пункции общей бедренной артерии.
  • Цветовое ультразвуковое допплеровское сканирование.
  • Гипоэхогенное объемное образование с признаками систолической пуль­сации •
  • Может идентифицироваться тромботическое гало.
  • В проекции соединяющей ножки определяется осцилляция систоличе­ского и диастолического потоковых сигналов.

Типичные симптомы псевдоаневризмы:

  • Локальная боль
  • Пульсирующее объемное образование.
  • Компрессия или введение тромбина под контролем УЗИ
  • При инфициро­вании области пункции, а также при быстром увеличении размеров лож­ной аневризмы показано хирургическое вмешательство.
  • Введение тромбина характеризуется большей эффективностью (до 100%). чем компрессия области пункции.
  • Локализация
  • Размеры
  • Характер кровотока.

— Наличие признаков кровотока в двух просветах, как правило, с различными скоростями и на­правлениями

— Высокая систолическая и диастолическая скорость кровотока в проекции канала фистулы характеризуется феноменом искажения УЗ-сигнала

— Пульсирующий характер артериального крово­тока с увеличением скорости кровотока и при­знаками турбулентности в венах, по которым осуществляется отток крови


Псевдоаневризма. Цветовое допплеровское сканирование. Цент­ральное расположение дефекта в общей бедренной артерии (а). Ложная анев­ризма полностью тромбирована после чрескожного введения тромбина (b).

К осложнениям компрессии зоны пункции относятся артериальный и/или венозный тромбоз и (в редких случаях) разрыв.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Подключичная артерия и ее патологии

Подключичная артерия – это парный сосуд, который состоит из правой и левой ветви, имеющий ответвления. Вместе с другими сосудами он формирует системный круг кровообращения, исходит от переднего средостения. Он транспортирует кислород, питательные вещества к шее, верхним конечностям и другим органам верхней части тела. При повреждении артерии нарушается кровоток, что влечёт за собой различные опасные заболевания. Важно вовремя выявить патологию и провести лечение, в противном случае повышается вероятность смерти пациента.

Расположение подключичной артерии

Топография данного сосуда не такая сложная, как может показаться на первый взгляд. Правая артерия – это конечная ветка плечеголовного ствола (общая и наружная сонные артерии), а левая – отходит от изгиба аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой (примерно на 2,5 см), а внутригрудный её участок размещается за плечеголовной веной. Подключичная вена размещена кпереди и книзу от одноименного артериального сосуда.

Артерия располагается в небольшом пространстве, ограниченном ключицей и правым ребром. На вид это выпуклая дуга, которая огибает верхушку лёгкого и верхнюю часть плеврального мешка. Дойдя до I ребра, сосуд проходит между средней и передней лестничной мышцей, где размещено плечевое сплетение. Обойдя ребро, она уходит под ключицу, попадая в подмышечное пространство.

Анатомия подключичного сосуда в зависимости от его отделов.

Ветви первого отдела:

  • Вертебральная (позвоночная) артерия проходит через поперечный отросток VI шейного позвонка, поднимается и входит в черепную коробку через отверстие между черепом и позвоночником. Затем она соединяется с сосудом с другой стороны, формируя базиллярный сосуд. Вертербральная артерия снабжает кровью спинной мозг, мышцы, затылочные доли мозга.
  • Артерия грудная внутренняя выходит из нижней поверхности подключичного сосуда. Она насыщает кровью щитовидку, бронхи, диафрагму и другие органы верхней части тела.
  • Щитошейный ствол исходит от лестничной мышцы, его длина достигает не более 1,5 см и делится на несколько веток. Это ответвление насыщает кислородом внутреннюю оболочку гортани, мускулатуру шеи, лопатки.

Второй отдел имеет только реберно-шейный ствол, который выходит из задней поверхности подключичного сосуда.

Третий отдел – это поперечный шейный артериальный сосуд, который пронизывает плечевое сплетение. Он насыщает кровью мускулатуру лопатки, шею.

Аберрантная подключичная артерия – это распространённая патология дуги аорты, для которой характерно отклонение от нормального строения сосуда. В таком случае правый сосуд ответвляется от дуги и проходит через заднее средостение вправо.

Его расположение в зависимости от пищевода:

  • 80% – за пищеводом;
  • 15% – между пищеводом и трахеей;
  • 5% – перед трахеей.

А левый артериальный сосуд уходит вправо от дуги за пищеводом, создавая неполное сосудистое кольцо с левой дугой.

Сужение артериального сосуда

Это распространённая патология, при которой поражается артерия, находящаяся рядом с подключичной веной. В большинстве случаев её сужение провоцируют атеросклероз и тромбоз. При этом первое заболевание, для которого характерно отложение холестерина низкой плотности на стенках сосудов, может быть врождённым или приобретённым.

Поражение артерии под ключицей возникает по следующим причинам:

  • у пациента гипертония;
  • человек курит, употребляет спиртные напитки;
  • больной имеет избыточный вес;
  • страдает от сахарного диабета.
Читайте также  Давление в норме а пульс высокий причины и лечение

Кроме того, стеноз является следствием нарушения метаболизма, воспалительных реакций или онкологических образований.

Другие факторы развития стеноза:

  • облучение;
  • сдавливание артерии и другие компрессионные невропатии;
  • воспаление артериальных сосудов;
  • фибромускулярная дисплазия и т.д.

Характерные симптомы стеноза:

  • мышечная слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • боль в руках;
  • кровоизлияние в области ногтевой пластины;
  • омертвение мягких тканей пальцев кисти.

Кроме того, патология проявляется выраженными неврологическими нарушениями:

  • расстройства зрения;
  • речевые нарушения;
  • нарушение координации в пространстве:
  • потеря сознания;
  • вертиго (головокружение);
  • онемение лица.

При возникновении подобных симптомов следует сразу же обратиться к врачу для уточнения диагноза и выбора метода лечения.

Методы лечения патологии

Чтобы оценить состояние артерии под ключицей и установить точный диагноз, применяют инструментальные и лабораторные способы исследования:

  • УЗИ.
  • Триплексное сканирование с использованием контрастных составов.
  • Артериографию – это исследование, во время которого артериальный сосуд прокалывают, через катетер вводят в него контрастное вещество. Точно таким же образом проводится пункция подключичной вены во время диагностики.
  • МРТ, КТ и т.д.

Существует 3 способа терапии стеноза: консервативный, интервенционный, хирургический. Однако операция – это наиболее действенный метод терапии. Рентгеноэндоваскулярное стентирование – это оперативное вмешательство, которое проводят с применением местной анестезии. Во время процедуры хирург делает миниатюрный надрез (около 3 см) с помощью пункции, чтобы снизить вероятность повреждений и дискомфорта пациента. Техника операции позволяет сохранить первоначальный вид сосуда, что немаловажно.

Данный оперативный метод позволяет расширить артерию с помощью катетеров и стентов, внешне напоминающих баллоны.

Стент – это эндопротез, который вырезают из металлической трубки. Устройство в сжатом состоянии фиксируют на баллонном катетере и вводят в сосуд. Затем стент раздувается под воздействием давления.

Сонно-подключичное шунтирование назначают пациентам с ростом ниже среднего и склонностью к полноте. Это объясняется тем, что врачу тяжело определить первый отдел артерии под ключицей. Также эта операция рекомендована больным со стенозом второго отдела артериального сосуда под ключицей.

После процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

  • Травмирование периферических нервов.
  • Плексопатия (воспаление нервного сплетения).
  • Дисфагия (затруднённое глотание).
  • Отёчность.
  • Синдром Горнера (поражение симпатических нервов).
  • Инсульт.
  • Кровоизлияния и т.д.

Дальнейшее состояние пациента зависит от общего состояния и хода операции.

Закупорка артерии

Причины и признаки закупорки

Окклюзия – это патология, для которой характерна полная закупорка просвета артерии холестериновыми бляшками. Болезнь возникает по следующим причинам:

  • Атеросклероз (скопление холестериновых бляшек на стенках сосуда).
  • Неспецифический аортоартериит – это редкое заболевание, при котором воспаляется и сужается аорта, а также её крупные ветки (в том числе подключичная артерия).
  • Эндартериит – хроническое воспаление артерий, из-за которого нарушается кровоток и развивается гангрена.
  • Опухоли, кисты средостения.
  • Заращение просвета сосуда после травмы или эмболизации (малоинвазивная внутрисосудистая процедура).
  • Осложнения после операции на подключичной артерии.
  • Врождённые аномалии дуги и веток аорты.

Чаще всего закупорку подключичной артерии провоцирует атеросклероз, эндартериит, неспецифический аортоартериит. Для этих патологий характерно образование жировых бляшек или сгустков крови на стенках сосуда, который находится возле подключичной вены. Через некоторое время покрышка холестериновой бляшки уплотняется, увеличивается. Вследствие перекрытия сосуда нарушается кровообращение. От уменьшения кровоснабжения страдает весь участок, за который отвечает подключичная артерия (особенно мозг).

При закупорке сосуда у пациентов возникают следующие симптомы:

  • вертиго, головная боль;
  • шаткая походка;
  • незначительное или сильное снижение слуха;
  • неконтролируемые колебательные движения глазных яблок и другие расстройства зрения;
  • онемение или покалывание в руках, мышечная слабость;
  • посинение кожи на верхних конечностях, появление трещин, трофических язв, развивается гангрена;
  • пациент теряет сознание или находится в предобморочном состоянии;
  • периодически возникает боль в затылке.

Из-за уменьшения кровоснабжения мозга и риска тромбоза его сосудов повышается вероятность ишемического инсульта.

Методы лечения

Чтобы устранить симптомы окклюзии, необходимо восстановить кровоток в подключичной артерии. Реконструировать сосуд можно следующими способами:

  • Хирург удаляет внутреннюю стенку сосуда, поражённого холестериновыми бляшками, и замещает повреждённый участок имплантатом.
  • Создаются дополнительные пути кровотока в обход повреждённых участков сосуда с помощью трансплантатов (система шунтов). Для этой цели применяют аорто-подключичный, сонно-подкрыльцовый, сонно-подключичный, перекрёстно-подкрыльцово-подключичный метод шунтирования.
  • Подключичную артерию стентируют, расширяют, проводят ультразвуковое или лазерное восстановление проходимости тромбированного сосуда.

Независимо от выбора метода хирургического вмешательства, лечение может вызвать осложнения. Так, во время операции и после неё повышается вероятность инсульта, повреждения периферических нервов, нарушения иннервации глазных мышц. Кроме того, хирургическое вмешательство грозит затруднением глотания, лимфоррагией (истечение лимфы через повреждённые сосуды), отёчностью мозга, кровоизлиянием.

Аневризма подключичной артерии

Аневризма – это ограниченное расширение артериального сосуда вследствие повреждения его стенок. Вследствие атеросклероза, васкулита и других патологий, которые нарушают строение сосуда, выпячивается определённый участок артерии под давлением крови.

В большинстве случаев аневризма возникает в результате переломов, ранений и т.д. После травмирования кровь скапливается в тканях, образуется гематома, как следствие, повышается вероятность развития ложной аневризмы, которая быстро растёт. По мере увеличения её размеров она сдавливает близлежащие ткани, из-за чего возникает боль в руке, нарушается кровообращение. Кроме того, возникает расстройство иннервации в верхней конечности.

Главное осложнение в данном случае – это разрыв аневризмы и артериальное кровоизлияние, которое часто заканчивается гибелью пострадавшего. Также из-за нарушения кровотока в аневризматической полости повышается вероятность тромбообразования. Эти осложнения провоцируют непроходимость артерии, нарушения кровоснабжения в руке (замедляется пульсация, рука отекает, кожа на конечности становится бледно-синюшной).

Аневризма – это источник эмболов (внутрисосудистый субстрат, вызывающий закупорку артериального сосуда), которые провоцируют артериальную недостаточность. Вследствие острого нарушения кровообращения возникает сильная боль в руке, онемение, пациент не может нормально двигать конечностью, она отекает, бледнеет. При отсутствии лечения повышается вероятность развития гангрены.

Чтобы вылечить аневризмы, назначают операцию. Однако в последнее время всё чаще прибегают к малотравматичным методам эндоваскулярной хирургии.

Атеросклероз сосудов верхних конечностей

Это заболевание, при котором холестериновые бляшки оседают на стенки подключичной артерии в области её устья. Патология проявляется скованностью движений, болезненными ощущениями в руках в момент физической нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью и т.д. Подобные симптомы возникают из-за того, что нарушается или прекращается кровоток в руках в результате закупорки артерии бляшками или сгустками крови.

По мере прогрессирования патологии боль не стихает, даже когда пациент отдыхает. Для купирования болезненных ощущений применяют сильные болеутоляющие препараты.

Основные факторы развития атеросклероза:

  • Курение.
  • Артериальная гипертензия.
  • Высокая концентрация липопротеинов низкой плотности (плохой холестерин) в крови.
  • Избыточный вес.
  • Сахарный диабет.
  • Генетическая предрасположенность к атеросклерозу.
  • Пассивный образ жизни.
  • Неправильное питание.

Чтобы предотвратить заболевание, стоит отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

В запущенных случаях атеросклероз лечат хирургическими методами:

  • Симпатэктомия – во время операции производится резекция симпатического узла, который проводит нервный импульс. Как следствие, исчезает боль, нормализуется кровоснабжение верхних конечностей.
  • Ангиопластика применяется при сильной закупорке артерии. Во время пункции (прокол) используется игла, диаметр которой – 1–2 мм. На её конце размещается баллон в сжатом состоянии, который вводят в наиболее суженный участок сосуда, надувают, после чего его стенки расширяются.
  • Эндартерэктомия предполагает удаление холестеринового нароста на стенке артерии.

К операции прибегают только в крайнем случае, если кровообращение ещё нормальное, то атеросклероз лечат консервативными способами.

Таким образом, подключичная артерия – это важнейший сосуд, который отвечает за кровоснабжение головного мозга, шеи, рук и других органов, которые размещены в верхней части тела. При поражении этого сосуда возникают опасные патологии: атеросклероз, стеноз, окклюзия и т.д. Своевременная диагностика и грамотное лечение помогут сохранить жизнь пациенту.

Аневризма подключичной артерии

«Медицина — поистине самое благородное из всех искусств»

Рентгенэндоваскулярное лечение структурных заболеваний сердца и сосудов. Краснодар.

Уважаемые коллеги!
Во время проведения конференции «Инновационные рентгенэндоваскулярные технологии в лечении хронических и острых нарушений мозгового кровообращения» будет доступен онлайн просмотр, а также Вы сможете направить вопросы экспертам.
.

Эндоваскулярное закрытие гигантской аневризмы позвоночной артерии

Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Никитина Т.Г., Пирцхалашвили З.К.,
Макаренко В.Н., Петросян К.В., Вишнякова М.В., Шумилина М.В.,
Ваничкин А.В., Базарсадаева Т.С.
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Аневризма позвоночной артерии является редкой патологией, которая требует точной и своевременной диагностики с целью определения оптимальной тактики хирургического лечения. Хирургическое клипирование является сложной операцией, а в некоторых случаях невозможной ввиду плохой визуализации истинного перешейка аневризмы (1,10). В последние годы возросла роль эндоваскулярной хирургии в лечении спинальных аневризм (2,3,4). Использование металлических стентов и спиралей в ряде случаев стали альтернативой хирургическому лечению аневризмы позвоночной артерии (5,6,8,9,11,12). Результаты эндоваскулярной хирургии во многом зависят от размеров перешейки аневризмы. Так, по данным ряда авторов (7), при размерах перешейка аневризмы до 4 мм полной ангиографической окклюзии удается достичь в 85% случаев, а при аневризмах с широкой перешейкой полная окклюзия достигается менее чем в 15% случаев. Так, Higashida и соав. (13) сообщили об успешном использовании Palmatz-Shats стента и платиновых спиралей при остром разрыве веретенообразной аневризмы базилярной артерии. Lanzino и соав. (14) сообщили о 8 случаях использования стентов и спиралей при лечении аневризм позвоночной артерии. Технический успех операций составил 90%. В нашей статье мы сообщаем об успешном закрытии гигантской аневризмы правой позвоночной артерии устройством «Amplatzer duct occluder».

Представляем клиническое наблюдение — пациентка С., 34 лет, поступила на обследование и лечение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 03.12.2003 г.

Жалобы при поступлении: на объемное образование на передней поверхности шеи справа; боли в шейном отделе позвоночника с ограничением подвижности; отек, резкое ограничение объема движений в суставах правой верхней конечности и онемение правой руки; нарушение походки, отек голеней; чувство неудовлетворенности вдохом; затруднение при глотании твердой пищи; головокружение, эпизоды потери сознания без связи с физической нагрузкой. Работает почтальоном в сельской местности. Работа связана с большими физическими нагрузками на плечевой пояс.

Анамнез заболевания: считает себя больной с апреля 2003г., когда появились боли в шейном отделе позвоночника и отечность правой верхней конечности. В июле 2003г. отметила появление объемного образования на передней поверхности шеи справа. С августа 2003г. резкое ухудшение состояния: увеличение образования на шее, резкое ограничение объема движений в правой верхней конечности и отек, появление слабости в нижних конечностях, нарушение походки.

Госпитализирована в больницу по месту жительства с подозрением на опухоль щитовидной железы. При диагностической пункции получена кровь. Пациентка направлена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для дальнейшего обследования и лечения.

Объективный статус при поступлении: Рост пациента 160 см, вес-53 кг. Состояние больной тяжелое. Множественные фиброматозные образования на теле. Шея увеличена в объеме преимущественно справа. Над образованием выслушивается систолический шум. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен. Правая верхняя конечность отечна, резкое ограничение подвижности в суставах и онемение. Нарушение походки.

АД пр. в/к-90/60 мм рт.ст., АД лев.в/к- 120/80 мм рт.ст., ЧСС- 75 ударов в минуту., ритм правильный. Ослабление пульсации на правой лучевой артерии.

Консультация невролога: ограничение движений в правой руке до 3 Б., отечность правой половины шеи, руки. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены, D=S. В ногах объем движений полный. Мышечная сила снижена до 4 б. Коленные и подошвенные рефлексы резко оживлены, расширены. Подошвенные рефлексы справа отсутствуют, слева — симптом Бабинского. Снижение чувствительности на правой руке и левой ноге. Тазовые функции контролирует.

Проведено обследование: Рентгенография органов грудной клетки: в верхнем средостении над дугой аорты определяется массивное образование с неровными бугристыми контурами, значительно проступающее в правое легочное поле. На этом уровне отмечается девиация контрастированного пищевода влево и кпереди и S-образное сколиотическое искривление нижнешейного отдела позвоночника.

Спиральная компьютерная томография брахиоцефальных артерий с внутривенным болюсным введением Омнипака 300- 80,0: Грудная аорта без видимой патологии, обычного диаметра, левые общая сонная и подключичная артерии расположены типично. Брахиоцефальный ствол смещен кпереди и вправо. Правая общая сонная артерия диаметром 7 мм, правая подключичная артерия в устье имеет диаметр10 мм. От нее отходит правая позвоночная артерия диаметром 10 мм (рис 1).

Читайте также  Почему пульс 90 без нагрузки

Правая позвоночная артерия после отхождения от подключичной артерии отклонена несколько вправо, идет назад, делая S-образный изгиб загрудинно резко неравномерно расширяется до 25 мм, далее расширенная артерия «делает» петлю, образуя мешковидное сосудистое образование распространяется вниз в грудную клетку до правой ветви легочной артерии, вверх до С5, размерами 87×40 мм. После образования петли позвоночная артерия по передней поверхности тела позвонка сужается до 10 мм, идет косо вниз и вправо, затем снова расширяется до 27 мм и на уровне С6 входит в позвоночный спинномозговой канал (рис.1,4). Дистальнее правая позвоночная артерия расширена и извита, в позвоночном канале соединяется с резко расширенными корешковыми ветвями и также резко расширенной правой спинальной артерией (спинной мозг оттеснен влево и кзади) (рис.3). Отмечается выраженная деформация поперечного отростка С6 справа, обусловленная длительной компрессией расширенными сосудами.

Аневризма позвоночной артерии оттесняет брахиоцефальный ствол и правую плечеголовную вену, суживая ее. Пищевод и трахея также оттеснены вперед и влево, последняя сужена до 6 мм (трахея сдавлена между аневризмой и левой ключицей) (рис.2).

Магнитно- резонансная томография головного мозга, шейного отдела позвоночника: МР-картина выраженной патологической извитости и резкого аневризматического расширения правой позвоночной артерии, дисциркуляторной энцефалопатии, микроаденомы гипофиза, миелопатии от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: аневризма правой позвоночной артерии от устья с S-образным изгибом размером 72 мм в длину. Тромбоз правой плечевой артерии в верхней 1/3. По артериям нижних конечностей — магистральный кровоток.

Ангиография брахиоцефальных артерий: восходящая аорта, дуга, нисходящая аорта без патологических изменений. Проксимальный сегмент правой позвоночной артерии извит, расширен. Визуализируется гигантское мешковидное образование размером 85×130 мм от уровня С5, занимающее всю область шеи, подчелюстную область и спускающееся в грудную полость по ходу верхней полой вены (рис.5). Отмечается сужение правой подключичной артерии до 80% при выходе из реберно-ключичного пространства. Правая общая сонная артерия — девиация в среднем отделе. Выполнена ангиография брахиоцефальных сосудов и селективная ангиография полости аневризмы. Верхняя граница аневризмы визуализируется до интракраниального отдела правой позвоночной артерии. При ангиографии левой позвоночной артерии выявлен переток в систему правой позвоночной артерии с контрастированием аневризмы (рис.6). Левые позвоночная, общая сонная артерия — без особенностей. Клинический диагноз: Гигантская аневризма правой позвоночной артерии. Миелопатия от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника смешанного генеза (компрессионная, ишемическая). Дисциркуляторная энцефалопатия в вертебро-базилярном бассейне. Нейрофиброматоз I типа (синдром Реклингаузена). Медикаментозное лечение: детралекс, дексазон, эуфиллин, карнитин, мексидол. Учитывая, что полость аневризмы заполнялась как антеградно, так и ретроградно (через базилярную артерию), было решено первым этапом локализовать аневризматический мешок в дистальном отделе эмболизацией позвоночной артерии спиралями GIANTURCO (COOK) доступом через контрлатеральную позвоночную артерию. Однако, в связи с техническими трудностями прохождения проводника и катетера через базилярную артерию, решено воздержаться от выполнения данной процедуры и попытаться закрыть аневризму из антеградного доступа имплантацией устройства «Amplatzer» для закрытия открытого артериального протока в проксимальный отдел правой позвоночной артерии.

26.12.2003г. проведена эндоваскулярная операция — закрытие аневризмы с помощью устройства «Amplatzer duct occluder» (рис.7 ).

Описание устройства: Amplatzer duct occluder представляет собой устройство, позволяющее закрывать большие открытые артериальные протоки (диаметром от 3 до 14 мм). Сам окклюдер состоит из нитиноловых нитей, покрытых изнутри дакроном. Размер окклюдера подбирался с расчетом, чтобы проксимальный конец окклюдера прикрывал полость аневризмы непосредственно из аневризматического мешка, а дистальный — выступал в просвет правой позвоночной артерии. Для имплантации окклюдера использовалась специальная доставляющая система. Доставляющая система состоит из следующих структурных элементов: длинного интродьюссера, дилататора, толкателя и загрузочного устройства.

Методика закрытия: Доступом через правую бедренную артерию в полость аневризмы был проведен проводник. По проводнику в аневризматическую полость проводили длинный интродьюсер с дилататором. Одновременно с этим проводили подготовку остальных частей доставляющей системы: окклюдер при помощи микровинта, расположенного на конце толкателя, был соединен с последним и проведен в загрузочное устройство. Произвели удаление дилататора. Полученный комплекс окклюдер-толкатель через загрузочное устройство был соединен с доставляющим катетером, роль которого выполнял длинный интродьюссер. Следующим этапом было проведение окклюдера по доставляющему катетеру в полость аневризмы.

В полости аневризмы произвели раскрытие дистального отдела окклюдера с последующим низведением к границе проксимального отдела аневризматического мешка и интактной правой позвоночной артерии. Выполнялась ангиография, которая подтвердила правильное расположение окклюдера в полости аневризмы и наличие незначительного резидуального сброса крови через каркас устройства. Затем произвели раскрытие остальной части окклюдера. После имплантации окклюдера выполнили контрольную ангиографию, которая показала отсутствие антеградного заполнения полости аневризмы и наличие незначительного сброса крови через каркас устройства. Наличие резидуального сброса через каркас окклюдера не свидетельствует о неполном закрытии дефекта, так как процесс тромбообразования на устройстве может занимать несколько дней. Затем произвели отцепление окклюдера от катетера- толкателя (рис.7).

На 2-3 сутки после окклюзии проксимального отдела аневризмы правой позвоночной артерии пациентка отметила улучшение самочувствия и состояния: выявлено уменьшение размеров объемного образования (диаметр шеи до процедуры составлял- 41,5 см, а после процедуры — 38 см), значительное уменьшение отечности правой верхней конечности, восстановление движений в правом плечевом суставе в полном объеме, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение походки. Больная легче глотает твердую пищу. По данным повторной (через 2 недели после процедуры) спиральной компьютерной томографии с ангиографией шеи и грудной клетки отмечена положительная динамика (рис.1,2,3): уменьшение размеров сосудистого образования (до операции 58 мм, после- 50 мм), дефект контрастирования по «дну» аневризмы, восстановление диаметра трахеи (до операции 7 мм, после- 12 мм).

Заключение: Больная с улучшением состояния выписана из отделения для дальнейшего динамического наблюдения. Таким образом, описанный клинический случай свидетельствует об успешном применении устройства Amplatzer для эндоваскулярного закрытия гигантской аневризмы позвоночной артерии.

Рис.1 Аксиальный срез.

А- до процедуры. Резко расширена позвоночная артерия, видны широкие анастомозы с сосудами спинномозгового канала. Резко выражена деформация поперечного отростка С6-позвонка.

Б- после процедуры.

Рис.2 Аксиальный срез.

А- до процедуры. Сдавление трахеи между левой ключицей и аневризмой правой позвоночной артерии.

Аневризма артерий

Аневризмы артерий встречаются менее часто, чем аорты, но они могут явиться причиной серьезных осложнений. Хотя они могут приводить к смерти, но чаще возникают нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, обусловленные тромбозом или эмболией. Наиболее часто причиной истинных аневризм становится атеросклероз. В порядке убывания частоты они локализуются в подколенной, бедренной, подключичной, подмышечной и сонной артерий.

Аневризмы подколенной и бедренной артерии

Частота и этиология

Наиболее часто эти аневризмы артерий являются атеросклеротическими по происхождению. Исключение составляют редкие дегенеративные поражения артерий. Вместе они составляют более 90% аневризм артерий. В основном встречается аневризматическая трансформация общей бедренной артерии. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 30:1. Аневризма может распространяться на поверхностную или глубокую бедренную артерию. Важная особенность аневризм бедренных артерий — они сопутствуют другим атеросклеротическим аневризмам, в частности, часто при их наличии также выявляют аневризматические расширение аорто-подвздошного сегмента.

В 95% случаев совместно с аневризмами бедренной артерии выявляют аневризматические расширения других локализаций. И наоборот, при наличии аневризмы аорты патология бедренной артерии выявляется лишь в 3% случаев.

Частота аневризм подколенной артерии составляет менее 4 случаев на 100 000 госпитализированных пациентов. В 78% случаев совместно ними выявляют аневризмы и других локализаций. Почти в 50% случаев аневризмы подколенной артерии выявляются с двух сторон. При выявлении аневризмы подколенной артерии в обязательном порядке следует обследовать аорту и подвздошные артерии. Аневризмы аорто-подвздошного сегмента могут представлять угрозу для жизни.

Без операции аневризматические образования в 40-50% случаев сопровождаются различными осложнениями, причем наиболее часто возникают тромбоэмболии. Аневризмы глубокой бедренной артерии разрываются чаще аневризм поверхностной бедренной артерии. При тромбозе аневризмы общей бедренной артерии прекращается кровоток как по поверхностной, так и по глубокой бедренной артерии, что ведет к критической ишемии ноги. Последняя может быть первым симптомом заболевания. Без оперативного вмешательства аневризмы подколенной артерии также могут сопровождаться серьезными осложнениями, в основном тромбоэмболического характера. Почти у трети пациентов в течение 3 лет возникают осложнения, угрожающие ампутацией конечности. Разрыв аневризмы встречается реже, хотя вероятность его также имеется. Среди других осложнений следует отметить болевой синдром, обусловленный сдавлением или тромбозом подколенной вены.

Аневризмы бедренной артерии обычно обнаруживаются у мужчин в 60-70 лет, у которых высока вероятность развития атеросклероза. В 40% случаев заболевание протекает бессимптомно, определяется лишь пульсирующее образование в области бедра. Но чаще имеется локальный болевой синдром, симптомы, обусловленные сдавлением смежных тканей, или ишемия конечности. Тромбоз и сопутствующая ему острая ишемия возникают в 1-16% случаев. В 10% случаев возникает «синдром синих пальцев» или дистальная гангрена конечности.

Аневризмы подколенной артерии. Заболевание может протекать либо бессимптомно (что бывает в 45% случаев, при этом в подколенной ямке выявляют пульсирующее образование), либо сопровождаться симптомами выраженной, угрожающей сохранению конечности ишемией, вызванной тромбозом или эмболией. Ишемия возникает у большинства пациентов. Менее чем в 5% случаев аневризму впервые выявляют лишь при ее разрыве.

В большинстве случаев для выявления аневризм периферических артерий достаточно объективного обследования. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения диагноза и планирования операции. Аневризмы бедренной и подколенной артерии диагностируют с помощью УЗИ или КТ. Артериография необходима лишь для изучения состояния дистального русла, а также для планирования схемы операции. Если у пациента имеется тромбоз или эмболия, то перед операцией следует выполнить селективный тромболизис (введение тромболитиков в область тромбоза специальными катетерами). При этом повышается вероятность проходимости дистальных артерий, что может способствовать сохранению конечности. Альтернативой традиционной ангиографии может быть МР-ангиография.

Показания к операции

В отличие от аневризм брюшной аорты размеры аневризмы не являются определяющим критерием. Показанием служит высокий риск тромбоэмболических осложнений. Большинство хирургов считает, что само наличие аневризмы бедренной и особенно подколенной артерии служит показанием к операции. Операция показана, если диаметр аневризмы бедренной артерии равен 2,5 см и более, за исключением пациентов с высоким риском операции. В литературе мало данных о естественном течении неоперированных аневризм бедренной артерии. Но исходя из этих данных при наличии бессимптомных аневризм осложнения, угрожающие потерей конечности, возникают крайне редко. Поэтому при высоком риске операции и небольшой аневризме разумным будет диспансерное наблюдение за пациентом.

Естественное течение аневризм подколенной артерии совершенно иное. Неоперированные беессимптомные аневризмы характеризуются высокой частотой ишемических осложнений. Поэтому аневризмы подколенной артерии, сопровождающиеся клинической картиной, следует оперировать в срочном порядке. Бессимптомные также подлежат хирургическому лечению, за исключением ситуаций, когда риск операции очень велик.

Аневризмы бедренной артерии подлежат резекции с последующим замещением резецированного участка сосудистым протезом. Аневризмы подколенной артерии лигируются (перевязывается проксимальный и дистальный сегмент), а затем выполняется шунтирование аутовеной. При этом может использоваться как медиальный, так и задний доступ к аневризме. Если имеется крупная аневризма подколенной артерии, то приемлема ее резекция из заднего доступа. При нарушении проходимости дистального русла, а также при микроциркуляционных расстройствах, вызванных выраженной тромбоэмболией, полезно проведение пред- и интраоперационного тромболизиса.

Если одновременно с аневризмой периферической артерии обнаруживается аневризма брюшной аорты, то на первом этапе обычно резецируется последняя, так как она угрожает жизни пациента. Исключение составляют случаи, когда уже имеются угрожающие ампутацией конечности тромбоэмболические осложнения.

Если оперативное лечение выполняется до возникновения тромбоэмболических осложнений, то результаты обычно вполне удовлетворительные. В 90% случаев в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта или протеза, а также удается сохранить конечность. Если же операция выполняется после эпизода тромбоэмболии, то проходимость шунта сохраняется в 50%, а конечность сохраняется в 60% случаев соответственно.

Читайте также  Причины большой разницы между верхним и нижним артериальным давлением

Аневризмы берцовых артерий

Они встречаются редко и обычно являются ложными (псевдоаневризмами). Часто они являются следствием инфекции или травмы. Эти аневризматические образования могут быть как бессимптомными, так и сопровождаться дистальными эмболиями. В зависимости от клинических проявлений и состояния других берцовых артерий лечение может заключаться либо в наблюдении, либо в лигировании аневризм, с возможным последующим шунтированием. дистальных сегментов артерий.

Аневризмы верхних конечностей

Аневризмы подключичной и подмышечной артерии

Частота и этиология. Встречаются редко, на их долю приходится не более 1% всех аневризм периферических артерий. Выделяют аневризматические образования проксимального, среднего и дистального сегментов подключичной или подключично-подмышечной артерии. Последние встречаются чаще всего и причиной их становится не атеросклеротическое поражение, а синдром лестничной мышцы. Естественное течение мало изучено, так как указанное заболевание встречается редко и обычно сопровождается выраженной симптоматикой. К основным осложнениям относятся эмболии, которые чаще возникают у молодых, в основном у женщин, и почти всегда при этом имеются добавочные шейные ребра. При этом подключичная артерия сдавливается на уровне I ребра, и иногда это приводит к ее постстенотическому расширению. К врачу пациенты обычно обращаются с симптомами дистальной эмболии. При этом отмечается болезненность в области пальцев или ладони, а также отсутствие пульса на периферических артериях. Наиболее информативным методом исследования остается ангиография. Также она позволяет спланировать будущую операцию.

Лечение . Лечение при небольших, асимптомных аневризматических образований, обусловленных синдромом лестничной мышцы, заключается в устранении этого синдрома, т.е. в декомпрессии. В остальных случаях аневризматическое образование следует выключить из кровотока, после чего выполнить шунтирование. Одновременно следует устранить компрессию артерии. Для этого используется надключичный или подмышечный доступ, а также их комбинация. Декомпрессия заключается либо в резекции первого ребра, либо в резекции шейного ребра и рассечении передней лестничной мышцы.

Результаты. Результаты артериальной реконструкции, выполняемой после резекции аневризмы подключично-подмышечной артерии, вполне удовлетворительные. Хуже прогноз после эпизода дистальной эмболии.

Аневризмы артерий кисти

Истинные аневризмы указанной локализации встречаются крайне редко. В основном они являются следствием профессиональной травмы. Обычно они проявляются наличием пульсирующего образования и болевого синдрома. Диагноз устанавливается путем пальпации и подтверждается УЗИ или КТ. Непальпируемые аневризматические образования обычно являются находкой при ангиографии по поводу дистальной эмболии.

Наиболее часто аневризматическое расширение развивается в результате многократной травмы возвышения мизинца. Аневризматической трансформации подвергается сегмент артерии, расположенный между каналом Гайтона (Guyton) и ладонным апоневрозом. В этом месте артерия расположена поверхностно и кпереди от крючковидного отростка крючковидной кости. Наиболее часто выполняется резекция аневризматического мешка с протезированием аутовеной с использованием микрохирургической техники и инструментария. Если же аневризма тромбирована и бессимптомна, то операция не показана.

Аневризма аорты

Используйте навигацию по текущей странице

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

Причины развития аневризмы аорты

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

  • Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
  • Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
  • Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
  • Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
  • Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
  • Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
  • Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Строение аорты и особенности локализации аневризмы

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

  • Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
  • Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
  • Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
  • Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
  • Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Осложнения аневризмы аорты

  • Тромбоэмболические осложнения

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Прогноз заболевания

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.