Стандарт лечения стенокардии напряжения в стационаре

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ИБС
Стандарты лечения ИБС
Протоколы лечения ИБС

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз Н IIБ

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.
Длительность лечения: 12 дней.

Код МКБ10: I20.8 Другие формы стенокардии.

Определение:
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности. СН — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Показания к госпитализации:
— уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;
— снижение толерантности к физической нагрузке;
— декомпенсация.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация: кардиолог;
2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
3. Общий анализ мочи;
4. Исследование кала на яйца глист;
5. Микрореакция;
6. Электрокардиограмма;
7. Флюорография.

Критерии диагностики:
1. ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж;
2. отеки, признаки застоя;
3. ограничение физической нагрузки;
4. на ЭКГ рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови;
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
20. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточное мониторирование по Холтеру.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия: в-блокаторы — титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на
пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по
необходимости для купирования приступов ангинозных болей.
При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений.
Сердечные гликозиды — с инотропной целью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 — 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл
5. Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл
6. Клопидогрель 75 мг, табл
7. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
8. Изосорбид динитрат 20 мг, табл
9. Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. Нитроглицерин 0,5 мг, табл
11. Атенолол 50 мг, табл
12. Метапролол 25 мг, табл
13. Бисопролол 10 мг, табл
14. Карведилол 25 мг, табл
15. Фозиноприл 10 мг, табл
16. Периндоприл 4 мг, табл
17. Каптоприл 25 мг, табл
18. Эналаприл 10 мг, табл
19. Амиодарон 200 мг, табл
20. Фуросемид 40 мг, табл
21. Фуросемид амп, 40 мг
22. Спиронолактон 100 мг, табл
23. Гидролортиазид 25 мг, табл
24. Симвастатин 20 мг, табл
25. Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл
26. Дигоксин 0,025% 1 мл, амп
27. Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл пенфил1,5мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диазепам 5 мг, табл
2. Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл
4. Фруктозо дифосфат, фл
5. Триметазидин 20 мг, табл
6. Амлодипин 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Ухудшение состояние может быть связано с:
— развитием ОИМ, (переход на соответствующий протокол);
— тромбоэмболическими осложнениями, что требует перевода в реанимационное отделение и соответствующий протокол терапии;
— левожелудочковой недостаточностью;
— сложным нарушением ритма сердца и проводимости, что также потребует реанимационных мероприятий и соответствующих протоколов лечения.

Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I20.0 Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

  • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
  • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.
Читайте также  Чсс и чдд у детей в норме

Острый коронарный синдром (ОКС)

  • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
  • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

  • 1 вариант – ОКС без элевации ST
  • 2 вариант – ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.

Острый коронарный синдром

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
  1. Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин – 10 мг перорально;
  1. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  1. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

  • Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  1. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель – 75 мг перорально;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При артериальной гипертензии:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

  • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Проводить терапию;
  2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

  • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

Стандарты лечения в дневном стационаре

Приложение к приказу

от 01.10 2014г. за № 22-0

Стандарты лечения в дневном стационаре

Включают в себя проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных, утвержденных настоящим приказом.

Показания и противопоказания к госпитализации в дневной стационар.

— ст. обострения
— дыхательная недостаточность I-II ст.
— с астматическим компонентом
— Без астматического компонента

— дыхательная недостаточность III ст.
— выраженный астматический компонент

Бронхиальная астма (атопическая, инфекционно-аллергическая)

— средней тяжести (I-II cт.)
— вне статуса
— дыхательная недостаточность I-II ст.

-тяжелая форма
— астматический статус
— дыхательная недостаточность III ст.

— I-II стадия
Недостаточность кровообращения I-II стадии

— III стадия
— частые гипертонические кризы
— недостаточность кровообращения III ст.
— тяжелые осложнения и сопутствующие заболевания

ИБС: стенокардия напряжения

— I-II функциональный класс
— недостаточность кровообращения I-II ст.

— III функциональный класс
— нестабильная стенокардия
— вариантная (Принцметала)
— недостаточность кровообращения III

ИБС: аритмическая форма

— экстрасистолия, мерцательная аритмия (постоянная форма)
— недостаточность кровообращения I-II ст.

— пароксизмальная форма
— впервые выявленная НК III ст.

— период сосудистых пароксизмов

— частые сосудистые кризы

Хронический гастрит, дуоденит, эзофагит

— выраженные болевые и диспептический синдромы

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

— ст. обострения
— впервые выявленная

— непрерывно рецидивирующее течение
— тяжелые осложнения и сопутствующие заболевания
— выраженный болевой и диспептический синдромы

— ст. обострения
— без выраженной интоксикации

— желчнокаменная болезнь с частыми приступами желчной колики
— выраженная интоксикация

— выраженная секреторная недостаточность поджелудочной железы
— выраженный болевой и диспептический синдром

— ст. обострения
— без выраженной интоксикации

— выраженная секреторная недостаточность поджелудочной железы
— выраженный болевой и диспептический синдром
— выраженная интоксикация

— персистирующий
— алкогольный
— без признаков ХПН

— явления хронической печеночной недостаточности

— активность процесса I-II ст.
— умеренно выраженный синдром портальной гипертензии
— ХПН I ст.

— выраженная активность процесса
— хроническая печеночная недостаточность II-III ст.
— спленомегалия

Сахарный диабет I, II тип.

— диабетическая ангиопатия
— нейропатия
— нефропатия

— ХПН II-III ст.
Ангиопатия конечностей с ишемией III Б-IV ст.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Варикозная болезнь, хр. посттромбэмболитический синдром, хр. венозная недостаточность.

— III ст. с тяжелыми трофическими нарушениями

— без выраженных нарушений

— выраженное ограничение двигательных функций

Болезни межпозвоночных дисков

— протрузии (грыжа) диска с компрессией позвонков

Ишемическая болезнь мозга: атеросклероз сосудов головного мозга

— ХНМК I-II ст.
— период сосудистых пароксизмов
— через 6 месяцев после ОНМК

— ХНМК III ст.
— выраженные нарушения двигательных функций
— психические расстройства (изменение личности)

Неврологические осложнения остеохондроза

— выраженные периферические парезы
— тазовые расстройства

— двигательные расстройства и чувствительные легкой и средней степени

Остаточные явления нейроинфекций

— пирамидные синдромы легкой и средней ст. тяжести
— мозжечковые расстройства легкой и средней ст. тяжести

— выраженные когнитивные (корковые) нарушения
— двигательные нарушения координации

— двигательные чувствительные и координаторные расстройства легкой и средней ст. тяжести

— неврит или невропатия зрительного нерва (потеря зрительной функций)
— тазовые расстройства
— парапарезы
— мозжечковые нарушения

Приложение к приказу

от 01.10 2014г. за № 22-0

Средние сроки пребывания больных в дневном стационаре согласно нозологиям.

длительность лечения в ДС

Гипертоническая болезнь I-111 ст.

ИБС. Стенокардия напряжения 11 ФК. Аритмии (экстрасистолия, МА)

1. Вегетососудистая дистония (по симпатико-тоническому типу, ваготоническому типу). Диагноз, установленный впервые

Атеросклероз артерий нижних конечностей

Варикозная болезнь 1-11 ст

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с трофическими нарушениями

Полиневропатии, полиневриты I степени тяжести: периферическая вегетативная нейропатия, вторичная не уточненная, кроме инфекционно-аллергического генеза

Невралгии, невриты, ганглиониты I степени тяжести: поражения

Отдаленные последствия инфекционных заболеваний I степени тяжести

Дисциркуляторная энцефалопатия I степени

Отдаленные последствия цереброваскулярной болезни I степени

Читайте также  Давление 160 на 100 причины что делать в домашних условиях

Мигрень, синдром ВСД различного генеза

Хроническая нейросенсорная тугоухость

Эпилепсия, эписиндром. Легкая степень

Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротическая, венозная на фоне вторичного поражения сосудов головного мозга II степени тяжести

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы с церебростеническим синдромом

Язва желудка и 12-перстной кишки и другой локализации

Хронический холецистит, холангит

Дискинезия желчевыводящих путей с ранее установленным диагнозом

Хр. гастрит, хр. гастродуоденит, хр. дуоденит с ранее установленным диагнозом

Хр. гепатит персистирующий с ранее установленным диагнозом. Период обострения, период ремиссии

Стандарт лечения стенокардии напряжения в стационаре

Стабильная стенокардия
(рабочая тетрадь врача)

Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего или давящего характера с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигаст-рия. Боль возникает при физической нагрузке, выходе на холод, обильном приёме пищи, эмоциональном стрессе и проходит в покое, а также при приёме нитроглицерина в течение нескольких минут.

КОД МКБ-10

  • I20 Стенокардия (грудная жаба)
  • I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом
  • I20.8 Другие формы стенокардии
  • I20.9 Стенокардия неуточнённая.

Функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

  • I функциональный класс: обычная физическая активность не вызывает дискомфорта; приступ провоцируется либо продолжительной, либо интенсивной физической нагрузкой.
  • II функциональный класс: небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице, после еды, на холоде или в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, а также во время ходьбы на расстояние более 200 м по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
  • III функциональный класс: выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние 100-200 м по ровной местности или при подъёме по лестнице на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
  • IV функциональный класс: невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Клиническая классификация стенокардии

  • Типичная стенокардия, характеризующаяся следующими признаками.
    • Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
    • Приступ возникает при физической нагрузке или при эмоциональном стрессе.
    • Боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.
  • Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.
  • Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Первичная диагностика заболевания на амбулаторном этапе основана на тщательном сборе анамнеза с акцентированием внимания на факторах риска, физикальном обследовании и регистрации ЭКГ в покое.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следует уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гипер-липидемия, сахарный диабет, АГ, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний семейный анамнез).

Ключевые признаки приступа стенокардии

  • Загрудинная, реже эпигастральная локализация болевых ощущений.
  • Сжимающий, жгучий характер боли.
  • Боль иррадиирует в шею, челюсть, руки и спину.
  • Приступ стенокардии провоцируют физическая и эмоциональная нагрузка, приём пищи, выход на холод.
  • Боль купируется при прекращении нагрузки, приёме нитроглицерина.
  • Приступ продолжается от 2 до 10 мин.

Подозрение на стенокардию напряжения на основании клинических проявлений служит показанием для продолжения кардиологического обследования пациента в амбулаторных или стационарных (в специализированном отделении) условиях.

При физикальном обследовании определяют наличие следующих признаков.

  • При осмотре необходимо обратить внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).
  • Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки голеней и/или стоп.
  • Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частоту дыхательных движений).
  • Аускультация сердца: выявляют III и IV тоны, систолический шум на верхушке (проявление ишемической дисфункции папиллярных мышц); возможно выслушивание шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии, которые могут проявляться признаками стенокардии.
  • Пульсация и шумы на периферических артериях.
  • Следует активно выявлять симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение.

Обязательные анализы

  • Общий анализ крови.
  • Определение концентрации глюкозы в крови натощак.
  • Исследование липидного профиля натощак (концентрации холестерина; ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).
  • Определение содержания креатинина в крови.

Дополнительные анализы

  • Маркёры повреждения миокарда (концентрация тропонина Т или тропонина I; уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы) в крови.
  • Гормоны щитовидной железы.

ЭКГ в покое показана всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной. К признакам ишемии миокарда относят депрессию или элевацию сегмента SТ 1 мм (1 мВ) и более на расстоянии 0,06-0,08 с и более от комплекса QRS, высокий остроконечный «коронарный» зубец Т, инверсия зубца Т, патологический зубец Q.

Рентгенографию органов грудной клетки не считают средством для диагностики стенокардии, однако она показана в случаях, когда есть подозрения на хроническую сердечную недостаточность, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающую аневризму аорты, заболевания лёгких. Проводить рентгенографию органов грудной клетки в иных случаях не обязательно.

ЭхоКГ показана в следующих ситуациях.

  • Подозрение на перенесённый инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности.
  • Наличие систолического шума, возможно, вызванного аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Нет необходимости в проведении ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.

Проба с физической нагрузкой показана в следующих случаях.

  • Дифференциальная диагностика ИБС.
  • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
  • Оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации.
  • Экспертиза трудоспособности.
  • Оценка прогноза.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой

  • Острая стадия инфаркта миокарда (первые 2-7 сут).
  • Нестабильная стенокардия.
  • Нарушение мозгового кровообращения.
  • Острый тромбофлебит.
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
  • Сердечная недостаточность III-IV класса по Нью-Йоркской классификации.
  • Желудочковые аритмии высоких градаций (тахикардия), провоцируемые физической нагрузкой.
  • Выраженная дыхательная недостаточность.
  • Лихорадка.
  • Заболевания опорно-двигательного аппарата.
  • Пожилой возраст, астения.

Случаи малоинформативности нагрузочного теста

  • Тахиаритмии.
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
  • Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада высокой степени.

Для повышения информативности пробы антиангинальные ЛС следует отменить за 24-48 ч до проведения теста.

Нагрузочные визуализирующие исследования

  • Нагрузочная ЭхоКГ, которая выявляет нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка, вызванные ишемией миокарда.
  • Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с использованием таллия-201.
  • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография — выявление участков гипоперфузии миокарда левого желудочка.

Показания для нагрузочных визуализирующих исследований

  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, наличие электрокардиостимулятора, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости.
  • Депрессия сегмента SТ более 1 мм на ЭКГ в покое, в том числе обусловленная гипертрофией левого желудочка, приёмом ЛС (сердечных гликозидов).
  • Сомнительный результат нагрузочной пробы: нетипичная боль, незначительная динамика ЭКГ.
  • Отсутствие у больного возможности выполнить достаточно интенсивную функциональную нагрузку.
  • Приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации [аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)] для уточнения локализации ишемии.
  • Необходимость определения жизнеспособности миокарда для решения вопроса о реваскуляризации.

При эхокардиографическом контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с исходным состоянием.

Коронарная ангиография — метод прямой визуализации коронарных артерий, считающийся «золотым стандартом» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий. На основании результатов коронарной ангиографии принимают решение о необходимости и способе реваскуляризации.

Показания для коронарной ангиографии при стабильной стенокардии

  • Тяжёлая стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной лекарственной терапии.
  • Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов.
  • Наличие у больного эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма в анамнезе.
  • Больные со стенокардией, которым проводилась реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование, ТБКА).
  • Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
  • Сомнительные результаты неинвазивных тестов, особенно у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).
Читайте также  Голова кружится когда сидишь

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
  • Уменьшение или купирование симптомов.

Если различные терапевтические стратегии облегчают симптомы в равной степени, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в плане улучшения прогноза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Подозрение на острый коронарный синдром.
  • Неясный диагноз при невозможности провести соответствующее обcледование на амбулаторном этапе.
  • Неэффективность лекарственной терапии.
  • Для определения показаний к хирургическому лечению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения общего сердечно-сосудистого риска.
  • Необходимо проинформировать пациента о характере заболевания, объяснить алгоритм действий в случае развития ангинозного приступа.
  • Следует избегать физических нагрузок, вызывающих приступ.

Лекарственная терапия необходима для снижения вероятности развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).

Терапия, направленная на улучшение прогноза

Антиагрегантная терапия

  • Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-150 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический синдром или аллергию к этому препарату. Пожилым пациентам с наличием язвенной болезни в анамнезе при назначении ацетилсалициловой кислоты для обеспечения гастропротекции могут быть рекомендованы ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах) в течение неопределённо долгого времени.
  • При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты показан клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
  • Больным, перенёсшим ТБКА со стентированием, в течение года назначают клопидогрел (75 мг/сут) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Если на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела у пациента развиваются тромботические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), следует определить уровень агрегации тромбоцитов для исключения резистентности к дезагрегантам. В случае выявления резистентности возможны увеличение дозы ЛС с повторным контролем уровня агрегации или замена на ЛС с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.

Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2014, №11, с. 60-65 Ю.А.Карпов
ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Российский национальный конгресс кардиологов, прошедший 24-26 сентября в Казани, стал крупным событием, собравшим ведущих специалистов России и авторитетных международных экспертов. Его мероприятия посетили около 4 тыс. зарегистрированных участников. Насыщенная программа включала симпозиумы, пленарные и секционные заседания, клинические разборы, научно-практические семинары, мастер-классы, продемонстрировавшие современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов. В рамках конгресса прошел симпозиум «Проблема оптимизации лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца», на котором с докладом выступил первый заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» профессор Ю.А.Карпов.

В интервью, которое дала «Российской газете» министр здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцова в начале сентября 2014 г., были затронуты очень важные вопросы здравоохранения, в том числе приведены самые последние данные в сегменте сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Из приведенных цифр четко прослеживаются две тенденции: в 2013 г. рост числа больных, у которых впервые установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца — ИБС и др., что, по-видимому, связано с проводимой диспансеризацией), и снижение смертности от этих болезней. Анализ данных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает, что основной прирост происходит за счет пациентов с ИБС. Почти вдвое выросли годовые показатели впервые выявляемых случаев ИБС (с 470 тыс. в 2000 г. до 738 тыс. в 2011 г.), что свидетельствует об улучшении диагностики, а с другой стороны — о наличии огромной проблемы, связанной с постоянно увеличивающимся числом пациентов с этим заболеванием. В настоящее время под наблюдением находятся 7 млн 411 тыс. больных с установленным диагнозом ИБС. Встает вопрос: каким образом решать проблему? Как при других нозологиях, для правильного ведения пациентов с ИБС существуют клинические рекомендации. В 2013 г. вышли европейские рекомендации, годом раньше — американские. В нашей стране несколько документов определяют стратегию ведения больного с ИБС:

  1. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).
  2. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при хронической ИБС.
  3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российское кардиологическое общество (Всероссийское научное общество кардиологов), 2008 г.
  4. Клинические рекомендации (протокол ведения больных) по диагностике и лечению хронической ИБС. Подготовлены по распоряжению Министерства здравоохранения Российской Федерации специалистами ФГБУ РКНПК Минздрава России, 2014 г. (проект на сайте www.cardioweb).

Существующая в настоящее время схема лечения больного с ИБС включает 2 блока: профилактика осложнений, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности и профилактики развития стенокардии (ишемии миокарда) или антиангинальная терапия (рис. 1). По сравнению с предыдущей схемой часть, относящаяся к антиангинальной терапии, увеличилась, появилось больше препаратов для лечения стенокардии.

Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС.


a Данные для пациентов с СД.
b Если непереносимость, обсудить клопидогрел.
Примечание. КАГ — коронарная ангиография.
ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

К препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся:

  • антитромбоцитарные средства;
  • статины;
  • блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА).

В кратком варианте схема лечения пациента с ИБС, так называемая оптимальная медикаментозная терапия, выглядит следующим образом: прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов при ИБС. Эта схема была внедрена в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего ее конкурентоспособность по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) терапии больных с ИБС в плане прогноза. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения. Важными моментами являются не только назначение лечения, но и контроль его эффективности.

С целью профилактики осложнений назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах: 75-100 мг/сут. При непереносимости АСК применяют клопидогрел. Прием статинов рекомендован всем больным с хронической ИБС, если они не противопоказаны, с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л. Прием ИАПФ (или БРА) наиболее эффективен при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет — СД).

Как уже отмечалось, перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные. Три- метазидин, активаторы калиевых каналов, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим влияния на гемодинамические показатели.

Приоритетными в лечении стенокардии становятся препараты, контролирующие частоту сердечных сокращений (ЧСС), что является новацией в рекомендациях 2013 г. (рис. 2). Препараты 2-й линии назначаются тогда, когда неэффективны препараты 1-й линии, либо в случае, когда 1-я линия неприменима. У больных с вазоспастической стенокардией иной алгоритм лечения — приоритет отдается АК или нитратам, а b-АБ следует избегать.

Рис. 2. Медикаментозное лечение больных хронической ИБС (2).