Протокол лечения артериальной гипертензии у беременных

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

· умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.;
· тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД — B);
· устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД — С).

Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
· хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
· гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
· преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
· систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
· диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
· высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
· головная боль, нарушение зрения;
· боль под грудиной или под правым подреберьем;
· увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
· синдром HELLP;
· олигурия (

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,7]:

ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.

Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.

*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.

NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.

Диагностический алгоритм:
Схема-1

Дифференциальный диагноз

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей ( 160/110 мм рт. ст.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].

Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
· нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).

Показания для экстренной госпитализации:
· клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
· тяжелая форма АГ.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014. 2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy, 2014. 3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104. 4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline. 5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011. 6) Гипертензия во время беременности. Клиническое руководство. МЗ РК 2012г. 7) Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. Федеральные клинические рекомендации. 2014 г. 8) Hypertension in pregnancy. NICE, Clinical guideline, 2010.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», PhD, врач высшей категории.
2) Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук, врач высшей категории.
3) Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой постдипломного образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
4) Сермазинова Галия Куттибаевна – врач кардиолог высшей категории, КФ UMC «Национальный научный центр материнства и детства (консультант группы), PhD.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Калиева Лира Габасовна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», врач высшей категори, доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или приналичии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

NB!
· Когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C).
· При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С).
· Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C).
· Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).

Приложение 2

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ
1. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту.
2. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% — 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра — 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. — 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови.
3. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут.
4. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию.
5. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ.
6. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ.
7. При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 — 24 часов (1-2 г в час).

Читайте также  Электрошок при мерцательной аритмии

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола 010

3. Коды по МКБ-10:

0 10 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010. 9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период неуточненная.

011Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

Тяжелая преэклампсия.

Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

Эклампсия.

Эклампсия во время беременности.

Эклампсия в родах.

Эклампсия в послеродовом периоде.

Эклампсия неуточненная по срокам.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС–ассоциированные клинические состояния

ГК- гипертонические кризы

ГЛЖ –гипертрофия левого желудочка

ДАД-диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ-индекс массы тела,

МИ- мозговой инсульт

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОXС — общий холестерин

ПОМ-поражение органов мишеней

ПТИ –протромбиновый индекс

САД-систолическое артериальное давление

СКФ-скорость клубочковой фильтации

СМАД–суточное мониторирование артериального давления

ТИА- транзиторная ишемическая атака,

ТТГ-тест толерантности к глюкозе

УЗДГ-ультразвуковая допплерография МНО-международное нормализованное отношение

ХАГ–хроническая артериальная гипертензия

XСЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

XСЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

5. Определение:

Артериальная гипертензия у беременных— это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления у беременной женщины при измерении медицинскими работниками значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст. или при проведении СМАД среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [1].

Артериальная гипертензия у беременных— это состояние, при котором регистрируется САД >140 мм.рт.ст., и/или ДАД>90 мм.рт.ст.в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД. Для постановки диагноза АГ необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями и в течение не менее четырех часов.

6. Дата разработки протокола –2011 год

7. Категория пациентов:беременные с артериальной гипертензией.

8. Пользователи протокола:кардиологи, терапевты, акушер – гинекологи, ВОП.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов:нет

Клиническая классификация-

Гипертензивные состояния при беременностипредставлены группой заболеваний:

— существующих до беременности;

— развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности[1,4]:

1. Хроническая АГ —все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, при этом АГ не исчезает после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели беременности и не исчезнувшая спустя 12 недель после родов, также классифицируется как хроническая АГ:

· Артериальная гипертензия (первичная)

· Симптоматическая (вторичная) АГ

2. Гестационная АГ —артериальная гипертензия,индуцированная беременностью манифестируя после 20-ой недели беременности.

3. Преэклампсия /эклампсия —осложненная гестационная АГ — преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

4. Преэклампсия /эклампсия на фоне хронической АГ —осложненная хроническая АГ — преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

Хроническая АГ

Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с артериальной гипертензией с целью:

— оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты;

— определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) [2,3];

— в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II и дозы препарата, добиваясь целевого уровня АД 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) · глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 — 125 мг/дл) · НТГ · семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.

  • Основной критерий — АО (ОТ > 80 см)
  • Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
  • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Таблица 3. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений при планировании беременности у женщин с хронической АГ

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с табл.4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности

Эклампсия

— возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия)судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной

1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).

2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).

4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) [1].

11. Госпитализация – плановая и экстренная:

Показания для плановой госпитализации:

· 1-я госпитализация в сроки до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

· 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.

· 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.

· трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.

· чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) [6].

Физикальное обследование.

Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД —после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе, или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Лабораторные исследования

Основные:

  • клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
  • биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:
    • оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
    • липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
    • оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
    • оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
    • уровня калия;
    • мочевой кислоты;
  • оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
  • при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [2].

Таблица 7. Оценка микроальбуминурии

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Комарова Ю. Ю., Жукова Е. М.

Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск

Артериальная гипертензия беременных является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое влечет за собой тяжелые нарушения здоровья матери и плода. Лечение артериальной гипертензии у беременных имеет специфику, назначение лекарственных препаратов требует индивидуального подхода к каждой женщине.

Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, срок беременности – второй и третий триместры. В статье освещены данные по изучению лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных, а также лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ, и их сравнение.

Читайте также  Можно ли при низком давлении глицин

Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен, но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить, что все исследования проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств.

Препараты центрального действия – метилдопа и клонидин. Метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных во многих странах, в том числе и в Беларуси. Препарат не оказывает тератогенных эффектов, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию и влияние на содержание дофамина в нервной системе.

Блокаторы кальциевых каналов. Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для них характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов. Наиболее изученным препаратом данной группы является Нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов. Для БКК характерны следующие недостатки: рефлекторная тахикардия, отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции, развитие фетоплацентарной недостаточности при приеме нифедипина сублингвально.

β – адреноблокаторы – большая группа препаратов. В Беларуси зарегистрированы только кардиоселективные адреноблокаторы: метопролол , атенолол , бетаксолол , бисопролол , небиволол. Они не влияют на объём циркулирующей крови, не вызывают тахикардию и ортостатическую гипотензию. Могут вызывать задержку развития плода. Следует обратить внимание на атенолол, единственный препарат этой группы, относящийся к категории D. Он неблагобриятно влияет на организм матери и оказывает тератогенные эффекты, но в Беларуси зарегистрирован.
α-адреноблокары: доксазозин, празозин — эффективно снижают АД, их используют чаще у пациенток с феохромацитомой. Недостатки: развитие ортостатических реакций, рефлекторная тахикардия.

α,β– адреноблокатор – лабетолол. Является препаратом выбора в мировой клинической практике наряду с метилдопой. Эффективно снижает повышенное АД у беременных. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода. В РБ Лабетолол не зарегистрирован.

Спазмолитики включают широкий спектр лекарственных препаратов. Наиболее значимые: пентоксифиллин, эуфиллин, дибазол, папаверин, дротаверин. Все вышеперечисленные препараты обладают сходными фармакологическими эффектами: расширяют сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Побочные эффекты встречаются редко.

Диуретики не используются в качестве монотерапии для лечения АГ у беременных. Целесообразно их применять при сердечной недостаточности, осложненной отеками.

Вышеперечисленные препараты могут включаться в двух-, трех- четырехкомпонентные схемы комбинаций для усиления антигипертензивного эффекта, устранения побочных эффектов отдельных групп препаратов, снижения дозы каждого препарата, входящего в комбинацию.

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТΙΙ, спиронолактон, дилтиазем, резерпин. Данные препараты обладают тератогенным эффектом, а также способностью индуцировать выкидыши.

Таблица 1.Сравнение препаратов, используемых в мировой клинической практике и препаратов, используемых в Республике Беларусь согласно клиническим протоколам лечения в акушерстве и гинекологии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г.Н. Чингаева, М.И. Раева, Д.А. Маликова, А.А. Калаубекова

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток. Мы попытались на основе доказательной медицины представить классификацию АГ у беременных и принципы лекарственной терапии, включая неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, лекарственная терапия

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины, особенно у беременных. Артериальная гипертония у беременных в настоящее время по-прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери [1-3]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [4].

В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [2]. Основная проблема лечения АГ у беременных в том, что акушеры и кардиологи говорят на разных языках. Отсутствует единый взгляд на тактику немедикаметозной и медикаментозной терапии, в ряде случаев применяются противопоказанные при беременности лекарственные препараты, используются опасные комбинации. При выборе лекарственных средств врачи руководствуются в основном личным опытом или традициями лечебного учреждения. В аптечной сети отсутствует целый ряд препаратов, рекомендуемых современными руководствами для использования у беременных с АГ, в том числе для неотложной терапии. Отсутствует преемственность ведения этой категории пациенток (на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов) [5]. Кроме того, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в Казахстане широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации.

Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности [5]. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [3,7].

В нашей статье мы приводим классификацию гипертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007) [6,8,9]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [8-10]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003) [6].

В современных зарубежных классификациях выделяют следующие формы гипертензивных состояний у беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической АГ [8,10-11].
В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обозначающий клиническую ситуацию сочетания повышения АД во второй половине беременности с протеинурией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать международную терминологию гипертензивных состояний у беременных.
Классификация АГ у беременных

А. Эссенциальная гипертензия

Б. Симптоматическая гипертензия

  1. Гестационная АГ (диагноз на период беременности)

А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)

Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)

üкритические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты

4. ПЭ на фоне хронической АГ

Представляется целесообразным последовательно рассмотреть категории гипертензивных состояний, вошедшие в настоящую классификацию.

Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

Классификация уровней АД у лиц 18 лет и старше представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация уровней артериального давления

Артериальная гипертензия при беременности к. м. н. М. Мукаров. — презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемcardiosemey.kz

Похожие презентации

Презентация на тему: » Артериальная гипертензия при беременности к. м. н. М. Мукаров.» — Транскрипт:

1 Артериальная гипертензия при беременности к. м. н. М. Мукаров

2 Эпидемиология АГ при беременности Распространенность 5-30% беременных ( РФ ) Гипертензивный синдром, как причина материнской смертности составляет 20-30% ( ВОЗ ) Ежегодно более женщин погибает во всём мире, вследствие осложнений связанных с АГ во время беременности. Основная причина развития преждевременных родов и перинатальной смертности.

3 Физиологические изменения в организме женщины при беременности способствующие развитию АГ Увеличение бета — адренореактивности и снижение альфа — адренореактивности. Повышение секреции ренина и активации РААС Активация симпато — адреналовой системы. Увеличение секреции ТТГ и горнов щитовидной железы. Задержка жидкости и развитие физиологической гиперволемии ( угроза развития ХСН ) Повышение массы тела.

4 Физиологические изменения в организме женщины при беременности способствующие развитию АГ Увеличение ударного обьёма на 30-45% в сравнении с состоянием до беременности. Тахикардия, на уд / мин. Снижение ОПСС на 12-34%, что приводит к формированию гиперкинетического синдрома. Физиологическая гипертрофия миокарда на 10-31% Увеличение основного обмена и потребления кислорода на 15-30% Развитие физиологической тромбофилиии.

5 Динамика АД при беременности. I триместр : САД / ДАД снижается на 10-15/5-15 мм. рт. ст. II триместр : САД / ДАД стабильное III триместр : САД / ДАД повышается на мм. рт. ст., превышая его показатели до беременности.

6 Классификация АГ при беременности. Хроническая артериальная гипертензия Эссенциальная артериальная гипертензия. Симптоматическая артериальная гипертензия. Гестационная артериальная гипертензия. Преэклампсия / эклампсия. Преэклампсия / эклампсия на фоне хронической АГ.

7 Критерии АГ у беременных Повышение САД более 140 мм. рт. ст. ДАД более 90 мм. рт. ст. Хроническая АГ — АГ диагностированная до беременности или в сроке до 20 недель. Гестационная АГ – АГ в сроке более 20 недель. Преэклампсия – АГ + протеинурия. Эклампсия — АГ + протеинурия + судороги

9 Классификация степени повышения АД до беременности. Степень повышения АД САД, мм.рт.ст.ДАД, мм.рт.ст. Оптимальное (

Читайте также  Чем аспаркам отличается от панангина

10 Классификация степени повышения АД у беременных Степень повышения АД САД, мм.рт.ст.ДАД, мм.рт.ст. Нормальное 110

5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение» title=»Факторы риска ( ВНОК 2009). Возраст ( более 55/65 лет ) Семейный анамнез Дислипидемия оХС >5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение» class=»link_thumb»> 11 Факторы риска ( ВНОК 2009). Возраст ( более 55/65 лет ) Семейный анамнез Дислипидемия оХС >5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение 5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение»> 5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение»> 5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение» title=»Факторы риска ( ВНОК 2009). Возраст ( более 55/65 лет ) Семейный анамнез Дислипидемия оХС >5,0 ммоль / л ЛПНП >3,0 ммоль / л ЛПВП 1,7 ммоль / л Курение Величина пульсового АД у пожилых НГН или НТГ Гиподинамия Абдоминальное ожирение»>

125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс » title=»Поражение органов — мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ критерии ЭХОКГ ( ИММЛЖ >125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс » class=»link_thumb»> 12 Поражение органов — мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ критерии ЭХОКГ ( ИММЛЖ >125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс 125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс «> 125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс «> 125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс » title=»Поражение органов — мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ критерии ЭХОКГ ( ИММЛЖ >125/110 кг / м 2) Сосуды ( УЗИ — признаки утолщения стенки артерий ) ТИМ >0,9 см или атер. бляшки магистральных артерий СПС >12 м / с Лодыжечно — плечевой индекс «>

133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически вы» title=»Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ( МИ, ТИА ) ИБС ( ИМ, стенокардия, реваскуляризация, ХСН ) Почки Диабетическая нефропатия ХПН ( креатинин >133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически вы» class=»link_thumb»> 13 Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ( МИ, ТИА ) ИБС ( ИМ, стенокардия, реваскуляризация, ХСН ) Почки Диабетическая нефропатия ХПН ( креатинин >133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически выраженное заболевание сосудов Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отёк соска зрительного нерва 133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически вы»> 133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически выраженное заболевание сосудов Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отёк соска зрительного нерва»> 133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически вы» title=»Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ( МИ, ТИА ) ИБС ( ИМ, стенокардия, реваскуляризация, ХСН ) Почки Диабетическая нефропатия ХПН ( креатинин >133/124 мкмоль / л ) Заболевание периферических артерий Расслаивающаяся аневризма аорты Клинически вы»>

14 Гестационная артериальная гипертензия Развивается во 2- й половине беременности. Осложняет течение 6% беременностей. Нормализуется в течении 12 недель после родов. Если нормализации не происходит то вероятно имеет место хроническая АГ.

15 Преэклампсия Специфичный синдром для беременности. Развивается у 3-14% беременных. Возникает после 20 недели беременности. Характеризуется АГ и протеинурией ( более 300 мг / сут ). Связанный с ишемией плаценты и выделением большого количества вазоактивных веществ и генерализованной эндотелиальной дисфункцией. Тяжелая форма ПЭ характеризуется : олигианурией, повышением концентрации креатинина, АСТ, АЛТ, болями в эпигастрии, неврологической смиптоматикой.

16 Факторы риска развития преэклампсии. Социально — демографические : Крайние периоды репродуктивного возраста 40 лет. Низкий социально — экономический статус. Негроидная раса Генетические. Особенности течения беременности : Многоплодная беременность. Первая беременность. Предшествующие ПЭ. Заболевания матери : Ожирение ИМТ >35 Хроническая болезнь почек. АГ СД Тромбофилия 35 Хроническая болезнь почек. АГ СД Тромбофилия»>

140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 17 Критерии степени тяжести преэклампсии УмереннаяТяжёлая АГ >140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи 140/90>160/110 Протеинурия >0,3 и 5 г / сут Креатинин N >90 мкмоль / л Почки N Мочи

20 Эклампсия Диагностируется при наличии судорог у больных с ПЭ, которые не имеют другого объяснения. Частота возникновения 1,5% беременностей двойней. В 46% в предродовом периоде, родах 16% и послеродовом периоде 38%. Наиболее частая причина материнской смертности — геморрагический инсульт.

21 Цели обследовнаия беременной с АГ Уточнение происхождения гипертензионного синдрома и исключение симптоматической гипертензии. Определение тяжести АГ. Выявление ФР, поражения органов — мишеней и ассоциированных клинических состояний. Оценка состояния плаценты и плода.

22 Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Изучение анамнеза, для диагностики ХАГ Наличие предшествующих ФР. Характер возникновения и стабилизации АГ. Физикальное обследование : Исключение гемодинамической АГ ( коарктация аорты ) Патологии почек ( поликлистоз, гидронефроз ). Эндокринного ожирения ( с — м Иценко — Кушинга ). Осложнений АГ.

23 Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Измерение АД на двух руках в покое с интервалом в 1-2 минуты. Показания к СМАД у беременных АГ Синдроме « белого халата » Заболевание почек. Прегестационный СД. ХПН Тиреотоксикоз. Антифосфолипидный синдром и тромбофилия. СКВ. Ожирение Преэклампсия.

24 Тактика ведения беременных с АГ. Диагностика. Обязательно : ОАК ОАМ ( при каждом посещении врача ) + суточная протеинурия БАК : электролиты ( К, Na, Cl), ТГ, оХС, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, о. белок, АСТ, АЛТ, ЩФ. Микроальбуминурия. ЭКГ. ЭХОКГ Глазное дно По показаниям : УЗИ почек и надпочечников. УЗДГ почечных артерий. Ан. мочи по Зимницкому, Нечипоренко, посев мочи. СКФ. Суточное мониторирование ЭКГ

25 Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ ПоказательИзменения при ПЭ Гемоглобин и гематокритГемоконцентрация, характерная для ПЭ, может быть снижение если развился гемолиз. Лейкоцитарная формулаНейтрофильный лейкоцитоз ТромбоцитыСнижение менее 3 на 10 3 – тяжёлая ПЭ Периферическая кровьФрагменты эритроцитов – тяжёлая ПЭ МНО и ПТИПовышение при ДВС — синдроме КреатининБолее 90 мкмоль / л и олигоурия – тяжёлая ПЭ Мочевая кислотаповышение АСТ и АЛТПовышение – тяжёлая ПЭ

26 Мониторинг лабораторных показателей при гестационной АГ ПоказательИзменения при ПЭ ЛДГповышение АльбуминСнижение – признак ПЭ БилирубинПовышение, гемолиз или поражение печени МАУПредиктор протеинурии и поражения почек ПротеинурияПризнак ПЭ если не доказано обратное.

27 Цели лечение артериальной гипертензии при беременности. 1. Предупреждение осложнений АГ. 2. Сохранение беременности. 3. Обеспечение нормального развития плода. 4. Обеспечение успешных родов.

28 Немедикаментозные методы лечения. Исключение алкоголя и курения. Дифференцированное назначение аэробных физических нагрузок в зависимости от наличия осложнений и тяжести АГ. Избежание стрессовых ситуаций. Сбалансированная диета без ограничения соли и жидкости.

150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″ title=»Критерии начала гипотензивной терапии САД / ДАД ХАГ без ПОМ и АКС >150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″ class=»link_thumb»> 29 Критерии начала гипотензивной терапии САД / ДАД ХАГ без ПОМ и АКС >150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90 150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″> 150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″> 150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″ title=»Критерии начала гипотензивной терапии САД / ДАД ХАГ без ПОМ и АКС >150/95 ХАГ с ПОМ и АКС >140/90 Гестационная АГ >140/90 Преэклампсия >140/90″>

30 Целевые значения АД у беременных с учетом безопасности матери и потребности плода САД – мм. рт. ст. ДАД – мм. рт. ст.

31 Классификация лекарственных препаратов по степени риска для плода (FDA) АКонтролируемые исследования не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна B В эксперименте на животных не обнаружен риск для плода, но : контролируемые исследования у беременных не проводились или в эксперименте получены данные которые не подтверждены в исследованиях у беременных в 1 триместре и поздних сроках беременности C В эксперименте обнаружен риск для плода, не было контролируемых исследований у беременных. Может назначаться в случае если ожидаемый эффект превышает его потенциальный вред D Доказан риск для плода. Опасный. Но может назначаться по жизненным показаниям или неэффективности / невозможности использования препаратов классов А, В и С. X Опасный. Негативное влияние на плод превосходит потенциальную пользу для матери. Применение при беременности / возможной беременности противопоказано.

32 Гипотензивные препараты применяемые при беременности. Класс по FDA ПрепаратДозировка A Не существуют ВМетилдопа 0,25 -3 г / сут, в 2-3 приёма. СКлонидин 0,075-0,15 мг / сут, в 2-3 приёма. СНифедипин мг / сут в 1-2 приёма ( в зависимости от формы выпуска ) САмлодипин 5-10 мг / сут. 1 раз СВерапамил мг / сут в 1-2 раза ( в зависимости от формы выпуска )

33 Гипотензивные препараты применяемые при беременности. Класс по FDA ПрепаратДозировка САтенолол мг 2 раза в сутки СМетопролол мг 2 раза в сутки СБисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки СПропранолол мг / сут, в 2-3 приёма. СНебиволол 2,5-5 мг 1 раз в сутки.

36 Препараты противопоказанные при беременности иАПФ и блокаторы рецепторов АГ 2 – эмбриотоксичность. Спиролактон – феминизация мужского плода Дилтиазем – эмбриотоксичность. Резерпин — эмбриотоксичность.

37 Показания к госпитализации при АГ беременных