Этиология нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

В настоящее время под понятием нестабильной стенокардии объединяют несколько понятий: впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы), стенокардия, впервые возникшая в покое. Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.

Этиология и патогенез нестабильной стенокардии.

Этиология нестабильной стенокардии аналогична этиологии стенокардии напряжения. Основной механизм развития нестабильной стенокардии – разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники нестабильной стенокардии.

Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.

Классификация нестабильной стенокардии.

Класс I – впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

Класс II – стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

Класс III – стенокардия покоя в течение последних двух суток.

Клиническая картина нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако можно выявить и характерные признаки стенокардии.

— На протяжении последних 1-2 месяцев увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая «стенокардия крещендо»).

— Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 месяца назад (впервые возникшая стенокардия).

— Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.

Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.

Диагностика заболевания.

Основным клиническим проявлением нестабильной стенокардии считают болевой синдром. Краткое описание методов диагностики нестабильной стенокардии:

ЭКГ не дает полной возможности сделать заключение, так как даже при нормальной ЭКГ не исключено наличие нестабильной стенокардии, но ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый инфаркт миокарда.

Суточный мониторинг ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Ферментная диагностика. Показатели этой диагностики позволяют дифференцировать нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда, так как при нестабильной стенокардии значительного повышения активности ферментов не бывает.

Эхокардиография малоэффективна в диагностике нестабильной стенокардии, так как патологическое движение стенок левого желудочка, выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.

Коронарная ангиография показана больным в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии, либо больными с неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях.

Последнее время все больше набирает популярности метод Фолля — это использование специальной техники для проведения диагностики. К прмиеру биосканер БИОРС позволяет значительно снизить труды врачей и олегчить процес установления заболевания. Для этого на теле пациента устанавливаются специальные датчики, которые считывают информацию о состоянии здоровья благодаря колебаниям электрического поля на коже.

Лечение нестабильной стенокардии.

При нестабильной стенокардии необходимо купировать (снять выявленные симптомы) болевой синдром. Это достигается введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/мин внутривенно с увеличением каждые 15 минут на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 часа осуществляют перевод на пероральные нитраты.

Бета-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их назначают внутривенно в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний.

Прогноз нестабильной стенокардии.

При нестабильной стенокардии в течение 3 месяцев инфаркт миокарда развивается в 10-20% случаев со смертностью 4-10%. Кроме развития инфаркта миокарда, возможна внезапная сердечная смерть.

Нестабильная стенокардия: признаки, симптомы, этиология, лечение

Нестабильная стенокардия относится к спектру клинических проявлений, которые в совокупности называют острыми коронарными синдромами (ОКС), к которым также относятся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Боль в груди является неспецифическим симптомом, который может иметь кардиальные или некардиальные причины.

Нестабильная стенокардия считается коронарным синдромом, при котором наблюдается ишемия миокарда без установленного некроза миокарда (т. е. сердечные биомаркеры некроза миокарда, такие как креатинкиназа, изозим MB, тропонин, миоглобин, не выделяются в кровообращение). Термин стенокардия, как правило, применяется для обозначения болевых синдромов, которые возникают в результате предполагаемой ишемии миокарда.

Традиционно термин «нестабильная стенокардия» предназначался для обозначения промежуточного состояния между инфарктом миокарда (ИМ) и более хроническим состоянием стабильной стенокардии. Старый термин «прединфарктная стенокардия» передает клиническое намерение вмешаться, чтобы понижать риск инфаркта миокарда или смертельного исхода. Больные с этим заболеванием также были классифицированы по представлению, результатам диагностического исследования или течению времени. К данным категориям относятся вновь возникшая стенокардия, ускоренная стенокардия, стенокардия в состоянии покоя, ранняя постинфарктная стенокардия и ранняя постреваскуляризационная стенокардия.

Несмотря на то, что этиология и определение нестабильной стенокардии могут быть широкими, во многих случаях нестабильной стенокардии присутствует взаимосвязь между нарушенной атеросклеротической бляшкой и наложенными тромбами с последующим дефицитом гемодинамики или микроэмболизацией. Поэтому состояние отличается от стабильной стенокардии, при которой стандартной основной причиной является установленный коронарный стеноз с нарушенным кровотоком и медленным, прогрессирующим ростом бляшек, что обеспечивает возможное развитие коллатеральных сосудов.

Другие причины стенокардии, такие как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или микрососудистое заболевание (синдром X), приводит к ишемии путем различных механизмов и считаются отдельными субъектами.

Признаки и симптомы

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать:

1) в состоянии покоя;

2) стать более частым, тяжелым или продолжительным, чем обычная картина стенокардии;

3) изменение от обычной картины стенокардии; или

4) не реагирует на покой или нитроглицерин.

Симптомы нестабильной стенокардии схожи с симптомами инфаркта миокарда и включают в себя следующее:

Боль в груди или повышенное давление

Боль или давление в области спины, шеи, челюсти, животе, плечах или руках

Головокружение или внезапная слабость

Анамнез больного и диагностические исследования обычно более чувствительны и специфичны для нестабильной стенокардии, чем физикальное обследование, которое может быть ничем не примечательным.

Обследование лиц, имеющих нестабильную стенокардию, может дать следующие признаки:

Тахикардия или брадикардия

Временная дисфункция миокарда (к примеру, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. или явная гипотензия, повышенное яремное венозное давление, дискинезическая вершина, обратное расщепление S2, наличие S3 или S4, новый или ухудшающийся апикально-систолический шум или хрипы или трещины)

Окклюзионное заболевание периферических артерий (к примеру, каротидный укус, надключичные или бедренные ушибы или ослабленные периферические импульсы или артериальное давление).

Патофизиология

Факторы, вовлеченные в патофизиологию нестабильной стенокардии, включают следующее:

Несоответствие спроса и предложения

Разрушение или разрыв зубного налета

Нехватка кислорода

Ишемия миокарда с нестабильной стенокардией, как и любая ишемия тканей, является следствием чрезмерного потребления или недостаточного поступления кислорода, глюкозы и свободных жирных кислот.

Повышенная потребность кислорода в миокарде может быть вызвана следующими причинами:

Тахиаритмии (например, мерцательная аритмия или трепетание)

Суправальвулярный аортальный стеноз

Состояния с высоким выходом

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

Снижение подачи кислорода может быть вызвано следующими причинами:

Вышеуказанные причины должны быть исследованы, потому что некоторые из них являются обратимыми. В частности, анемия в результате хронического желудочно-кишечного кровотечения нередко встречается у пожилых больных. Заболевание может сосуществовать с ишемической болезнью сердца (ИБС). При этом, больные могут не получить пользу или могут пострадать от лечения, такого как антикоагулянты и антиагреганты. Избегание или лечение основного состояния имеет основополагающее значение.

Разрушение липидов

Накопление липидных макрофагов и клеток гладких мышц, так называемых пенистых клеток, происходит внутри атеросклеротических бляшек. Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) в пенистых клетках является цитотоксическим, прокоагулянтным и хемотаксическим. По мере роста атеросклеротической бляшки выработка макрофагальных протеаз и нейтрофильных эластаз в бляшке может вызвать истончение фибромышечной крышки, которая покрывает липидное ядро.

Увеличение нестабильности бляшки в сочетании со сдвигом кровотока и напряжением окружной стенки приводит к трещине или разрыву бляшки, в особенности в месте соединения крышки и стенки сосуда.

Степень и последствия разрушения зубного налета охватывают широкий спектр. Незначительные трещины обычно неокклюзивны и, следовательно, клинически бессимптомны, и повторные оккультные эпизоды изъязвления и заживления бляшек с постепенным повышением объема бляшек были гистологически зафиксированы. Разрывы бляшек умеренной и большой степени, как правило, приводят к нестабильной стенокардии или острому инфаркту.

Вазоконстрикция и тромбоз

У большинства пациентов с ОКС наблюдается рецидивирующее кратковременное уменьшение коронарного кровоснабжения в результате вазоконстрикции и образования тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Данные явления происходят как последствия эпизодической агрегации тромбоцитов и сложных взаимодействий между стенкой сосудов, лейкоцитами, тромбоцитами и атерогенными липопротеинами.

Облучение субэндотелиальных компонентов провоцирует адгезию и активацию тромбоцитов. После чего тромбоциты агрегируют в ответ на обнаженные стенки коллагена или местные агрегаты (в частности, тромбоксан и аденозиндифосфат). Тромбоциты также выделяют вещества, которые способствуют сужению сосудов и выработке тромбина. Взаимодействуя, тромбин является мощным агонистом для дальнейшей активации тромбоцитов и стабилизирует тромбы путем превращения фибриногена в фибрин.

Острый коронарный синдром может представлять собой сгусток (т.е., формируя и увеличивая, отщепляя и эмболизируя). Со временем это динамическое образование или лизис сгустка в сочетании с коронарной вазореактивностью и сопротивлением в микрососудистом русле приводит к прерывистой и чередующейся (или циклической) окклюзии и течение.

Читайте также  Болит желудок и давление высокое

Неокклюзивный тромб нестабильной стенокардии может стать временно или постоянно окклюзивным. В зависимости от продолжительности окклюзии, могут возникнуть наличие коллатеральных сосудов и область перфузии миокарда, рецидивирующая нестабильная стенокардия.

Хотя этиология сердечно-сосудистых заболеваний тесно связана с изменяемыми факторами окружающей среды, известно, что генетика также играет ключевую роль при развитии ИБС и нестабильной стенокардии. Большая часть литературы, касающейся генетики сердечно-сосудистых заболеваний, касается ИМ и развития ИБС; Тем не менее, существует все больше литературы о нестабильной стенокардии.

Диагностика

Таким образом, краткий анамнез и физикальное обследование, электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ) и анализ крови для оценки сердечных ферментов должны быть выполнены быстро.

Следующие лабораторные исследования рекомендуются в течение первых 24 часов при оценке состояния пациента с нестабильной стенокардией:

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.
Читайте также  Продукты стабилизирующие давление

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) — относится к острому коронарному синдрому (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с повышением уровня ST и без повышения ST-сегмента. Нестабильная стенокардия характеризуется образованием ишемии миокарда, которая не завершается его некрозом (т.е. сердечные биомаркеры некроза миокарда, такие как изозим креатинкиназы, изопропилен, тропонин, миоглобин, в кровотоке отсутствуют).

При нестабильной стенокардии требуется экстренное лечение, поскольку высок риск развития инфаркта миокарда.

В ходе диагностики НС первым делом используют оценку клинической картины, после чего задействуют инструментальные и лабораторные методы исследования. Во время лечения НС усилия направлены на восстановление кровотока по коронарным сосудам и предупреждение повторных случаев их блокирования.

Видео: Что такое стенокардия?

Определение нестабильной стенокардии

Термин “неустойчивая стенокардия” впервые был использован в начале 1970-х годов для определения состояния, упомянутого в более ранних публикациях, как прединфарктная стенокардия, крещендовая стенокардия, острая коронарная недостаточность или промежуточный коронарный синдром. [1 — Fowler NO Preinfarction angina: a need for an objective definition and for a controlled clinical trial of its management]

Существовало несколько классификаций нестабильной стенокардии. В широко используемой классификации Браунвальда нестабильная стенокардия разделялась на три класса, соответствующих степенях тяжести:

  • Класс I — включает первичные случаи тяжелой или ускоренной стенокардии менее 2 месяцев без остаточной боли.
  • Класс II — включает болезненные состояния в покое в течение предыдущего месяца, но не на протяжении последних 48 часов.
  • Класс III — включает стенокардию в состоянии покоя в течение последних 48 часов.

На сегодня предполагается, что нестабильная стенокардия является промежуточным состоянием между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). Нередко нестабильная стенокардия является обычным предвестником ИМ; в некоторых исследованиях пациенты сообщали, что за неделю до сердечного приступа у них наблюдался дискомфорт в грудной клетке, соответствующий клинике НС.

Распространенность нестабильной стенокардии

Каждый год примерно один миллион американцев госпитализируется по причине развития нестабильной стенокардии. Аналогичное количество больных не попадает в больницу из-за того, что не признают себя больными или проходят лечение в амбулаторных условиях. Несмотря на достижения в медицине и повышение выживаемости после инфаркта миокарда (ИМ), частота стенокардии, как ранее ожидалось, возрастает, при это активно проводятся различные профилактические меры.

В соответствии с Глобальной регистрацией и оценкой лечения нестабильной стенокардии (GUARANTEE) средний возраст пациентов с НС составляет 62 года, у 44% из этих пациентов определяется возраст старше 65 лет. Также у пациентов с нестабильной стенокардией определяется гипертензия (60 %), гиперхолестеринемия (43%), сахарный диабет (26%).

В среднем, у женщин развивается НС на пять лет позже, чем у мужчин, причем приблизительно половине из всех женщин ставят диагноз после 65 лет.

Считается, что образование интракоронарного тромба объясняет патогенез у большинства пациентов с нестабильной стенокардией. В отличие от ИМ с повышением уровня ST-сегмента, при котором тромб обычно был окклюзионным, тромб при нестабильной стенокардии не приводил к полной окклюзии коронарных артерий, по крайней мере у 80%-90% больных.

Формирование тромбов при нестабильной стенокардии

Основные механизмы развития нестабильной стенокардии — интракоронарное тромбообразование.и комплексное поражение (изъязвленная или разрушенная бляшка), которые обнаруживаются у 50%-80% случаев заболевания.

Результаты ангиоскопических исследований указывают на то, что внутрикоронарный тромб или желтый налет обнаруживается у большинства больных с нестабильной стенокардией, тогда как подобные случаи со стабильной стенокардией довольно редки.

Тромб при нестабильной стенокардии характеризуется серовато-белым окрасом и предположительно насыщен тромбоцитами, тогда как при ИМ он чаще бывает красным и в нем преобладают эритроциты. Также образование тромбов на трещинной или эрозированной бляшке является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом при нестабильной стенокардии, особенно когда речь идет об острых болевых ощущениях. При отсутствии болей должны проводится дополнительные исследования, позволяющие выявить достоверную причину развития НС.

Другие патогенные механизмы развития нестабильной стенокардии

Воспаление играет важную роль в разрыве атеросклеротических бляшек, и оно способствует дестабилизации волокнистой структуры так называемых уязвимых бляшек путем секреции матричных металлопротеиназ. Одной из трудностей с пониманием роли воспаления является взаимосвязь между образованием тромбов и воспалением. Тканевой фактор чаще встречается у нестабильных против стабильных бляшек, при этом гистологические исследования доказывают сильную связь между инфильтрацией макрофагов и локализацией тканевого фактора. Локальное выражение тканевого фактора макрофагами может привести к активации каскада коагуляции. Кроме того, активация тромбоцитов может привести к воспалительным реакциям в месте поражения сосудов. [2 — Liuzzo GBiasucci LMGallimore JR et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid «a» protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994;331417- 424.]

Еще одним связующим звеном между воспалением и тромбозом может быть липопротеин (а). Недавние исследования показывают, что липопротеин (а), который считается атеросклеротическим и тромбогенным фактором, локализуется в богатых макрофагами областях, а также в нестабильных бляшках.

В общем, патогенез коронарного заболевания напрямую связан с медленным или быстрым прогрессированием атеросклероза. С другой стороны, ишемические механизмы отражают дисбаланс между миокардиальным кровоснабжением и потреблением кислорода. При нестабильной стенокардии кратковременное снижение кровоснабжения или даже небольшое увеличение потребности в миокарде в присутствии нового значительного поражения могут ускорить ишемические проявления заболевания, а именно НС, путем изменения этого баланса. Переходное снижение питания, связанное с образованием внутрикоронарного тромба со спонтанным лизисом или эмболизацией, также может привести к появлению загрудинной боли в покое. Активированные тромбоциты высвобождают несколько вазоактивных веществ, которые при наличии эндотелиальной дисфункции (нарушенной вазодилатации) могут приводить к вазоконстрикции на дистальном участке и кратковременному снижению кровотока. Хотя тромб в таких случаях обычно присутствует, любой процесс (тромботический или иной), который значительно нарушает этот баланс, может привести к нестабильной стенокардии.

Причины и факторы риска

Основной причиной нестабильной стенокардии является ишемическая болезнь сердца, вызванная накоплением на стенках коронарных артерий атеросклеротических отложений. В результате подобных патологических изменений артерии сужаются и становятся более жесткими. Это уменьшает приток крови к сердечной мышце, далее миокарду не хватает питательных веществ и кислорода, в результате чего чувствуется боль в груди.

При нестабильной стенокардии принимаются во внимание факторы риска, являющиеся общими для всех сердечно-сосудистых заболеваний:

  • Сахарный диабет
  • Повышенный вес тела
  • Семейная история болезней сердца
  • Высокое артериальное давление
  • Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности
  • Низкий уровень липопротеинов высокой плотности
  • Ведение сидячего образа жизни
  • Наличие вредных привычек
  • Чрезмерная физическая нагрузка
  • Хроническое недосыпание

Если у больного определяется стабильная стенокардия, то под воздействием вышеприведенных факторов воздействия она может перейти в нестабильную форму.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет с большей вероятностью заболевают нестабильной стенокардией.

Признаки и симптомы

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать в состоянии покоя; затем становятся более выраженными, тяжелыми и длительными, чем обычная картина стенокардии. Также может наблюдаться изменение обычной картины стенокардии; или отсутствие улучшения после отдыха или приема нитроглицерина.

Симптомы нестабильной стенокардии аналогичны признакам инфаркта миокарда (ИМ) и включают следующее:

  • Боль в груди
  • Чувство давления в области сердца
  • Боль или давление в спине, шее, челюсти, животе, плечах или руках
  • Усиленное потение
  • Одышку
  • Тошноту, рвоту
  • Головокружение или внезапную слабость
  • Усталость

Важное значение имеет история болезни и диагностическое обследование больного, которые обычно более чувствительны и специфичны для нестабильной стенокардии, чем физиологическое обследование, которое может не дать существенной информации.

Объективное обследование больного с нестабильной стенокардией может привести к следующим результатам:

  • Повышенное потоотделение
  • Тахикардия или брадикардия
  • Нестабильная дисфункция миокарда (например, систолическое артериальное давление

Диагностика

Проводятся различные лабораторные исследования, среди которых чаще всего используются для определения нестабильной стенокардии следующие:

  • Стандартная в 12 отведениях электрокардиография
  • Последовательный анализ сердечных биомаркеров (например, креатинкиназы, тропонина, миоглобина и пр.)
  • Полный анализ крови с определением уровня гемоглобина
  • Биохимический анализ сыворотки крови (включая магний и калий)
  • Липидная панель
Читайте также  Все о давлении у человека лечение

Коронарная ангиография помогает визуализировать суженные артерии или места закупорки. Это один из самых распространенных тестов, который используют для диагностики нестабильной стенокардии.

Другие методы, которые могут быть полезны в оценке больных с предположительной НС, включают следующее:

  • Уровень креатинина
  • Физическое тестирование больного в стабильном состоянии
  • Рентгенография грудной клетки
  • Эхокардиография
  • Компьютерная томографическая ангиография
  • Магнитно-резонансная ангиография
  • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография
  • Перфузионная визуализация миокарда

Лечение нестабильной стенокардии зависит от тяжести состояния. Чаще всего при терапии НС подбирают тактику воздействия с целью:

  • Снижения потребности миокарда в кислороде
  • Улучшения кровоснабжения миокарда
  • Оценки риска развития прогрессирования заболевания миокарда или осложнений, связанных с лечением.

Больные с нестабильной стенокардией должны проходить лечение в больнице с непрерывным контролем телеметрии. Делается внутривенный доступ и обеспечивается дополнительное поступление кислорода, особенно если отмечаются признаки десатурации.

В критических случаях, когда крайне выражены клинические симптомы НС, используется метод первичного лечения инвазивным (хирургическим) или консервативным (медицинским) способом.

В лечении нестабильной стенокардии используют следующие препараты:

  • Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
  • Липидоснижающие статиновые препараты (симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин)
  • Сердечно-сосудистые антиагреганты (тирофибан, эптифибатид и абциксимаб)
  • Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол)
  • Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин или эноксапарин, далтепарин и тинзапарин)
  • Ингибиторы тромбина (бивалирудин, лепирудин, десирудин и аргатробан)
  • Нитраты (нитроглицерин IV)
  • Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин)
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл)

Дополнительно рекомендуется диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров. Ограничение натрия назначается больным с сердечной недостаточностью или гипертонией.

Видео: Как вылечить стенокардию

Хирургическое лечение при нестабильной стенокардии может включать следующее:

  • Установка шунта в коронарную артерию — часть кровеносного сосуда берется из другой части тела и используется для перенаправления крови в обход заблокированной или суженной части артерии.
  • Чрескожное коронарное вмешательство — суженный участок артерии расширяется с помощью крошечного устройства, называемого стентом.

Обе эти операции одинаково эффективны. Наиболее оптимальный метод лечения подбирается врачом с учетом индивидуальных обстоятельств. Иногда даже после операции приходится продолжать принимать лекарства.

Профилактика

Независимо от тяжести состояния, больному может потребоваться изменить свой образ жизни, причем с нацеленностью на длительную перспективу, что одновременно является профилактикой повторных приступов нестабильной стенокардии. Основными рекомендациями из этой области улучшения здоровья сердца являются:

  • Практикование здорового питания
  • Снижение стрессовых ситуаций
  • Уменьшение веса, особенно если отмечается его избыток
  • Отказ от курения, если имеется эта привычка

Коррекция образа жизни в большинстве случаев позволяет уменьшить риск развития стенокардии и сердечного приступа. При необходимости можно обсудить с врачом подходящие варианты физических упражнений во избежание гиподинамии.

Течение болезни во многом зависит от тяжести заболевания. Чем сильнее патологические проявления, тем выше риск развития различных осложнений, которые ухудшают прогностическое заключение. Если дополнительно у больного определяются сопутствующие заболевания по типу артериальной гипертонии или сахарного диабета, тогда также дается неблагоприятный прогноз.

Исследования показали, что существуют следующие значимые прогностические факторы для плохого исхода у пациентов с нестабильной стенокардией:

  • Присутствие в истории болезни плохой фракции выброса левого желудочка
  • Гемодинамическая нестабильность
  • Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию
  • Впервые возникшая или повторяющаяся митральная регургитация
  • Устойчивая желудочковая тахикардия

При своевременно начатом лечении нередко прогноз улучшается, особенно на фоне успешно выполненной реваскуляризации или катетеризации коронарных артерий.

Видео: ИБС. Нестабильная стенокардия

Какие симптомы говорят о нестабильной стенокардии и как лечить заболевание?

Из статьи вы узнаете особенности нестабильной стенокардии, какие причины вызывают патологию, симптомы, первые признаки, лечение и прогноз заболевания.

Нестабильная стенокардия – это обострение ИБС с риском некроза миокарда и неожиданной смерти.

Общие сведения

Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда. Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС. Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой симптоматике ишемии.

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Существует также ряд факторов, которые могут спровоцировать формирование данной патологии: повышенный уровень холестерина, диабет, гипертония, генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни.

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

  • 1 степень. Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
  • 2 степень. Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
  • 3 степень. Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

  • 1 класс. Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
  • 2 класс. Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
  • 3 класс. К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

  • Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
  • Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
  • Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Классификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ.